MODULO DONAZIONE IN DENARO. Cognome e nome / Ragione Sociale

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1 MOD. A MODULO DONAZIONE IN DENARO AL DIRETTORE GENERALE USL6 DATI DEL DONATORE: Cognome e nome / Ragione Sociale C.F./P.I Indirizzo: Recapito telefonico ENTITA DELLA DONAZIONE (importo della somma in denaro) MODALITA DI PRESTAZIONE DELLA DONAZIONE versamento a mezzo di bollettino di c/c postale n intestato all Azienda USL 6 di Livorno attività sanitarie servizio di tesoreria con l indicazione nell apposito spazio donazione di contributo liberale ed eventuale finalità; accredito / bonifico bancario a favore dell Azienda USL 6 di Livorno su c.c. bancario n IBAN IT 87 D indicando la causale donazione di contributo liberale ed eventuale finalità; assegno (bancario o circolare) intestato al Tesoriere dell Azienda USL 6 di Livorno, da consegnare al Protocollo Generale dell Azienda, che provvederà all annotazione su apposito registro ed alla trasmissione alla U.O. Gestioni Economiche e finanziarie che lo trasmetterà al tesoriere per l incasso. Soltanto i contributi inferiori a 2.000= possono essere versati anche attraverso c/c postale. I contributi superiori a 2.000= devono essere esclusivamente versati con accredito/bonifico bancario o assegno. Copia dell attestazione di versamento deve essere allegata al presente modulo. EVENTUALE DESTINAZIONE DELLA SOMMA Luogo e data firma leggibile del donatore

2 MOD. B AL DIRETTORE GENERALE USL6 MODULO DONAZIONE IN DENARO FINALIZZATA ALL ACQUISIZIONE DI POSTAZIONE DI LAVORO COMPLETA DATI DEL DONATORE: Cognome e nome / Ragione Sociale C.F./P.I Indirizzo: Recapito telefonico ENTITA DELLA DONAZIONE (importo della somma in denaro) - Tale somma sarà destinata dall Azienda USL 6, all acquisto di una postazione di lavoro (PDL) completa formata da unità centrale, monitor LCD, stampante laser monocromatica e licenze software. Il tutto secondo gli standard aziendali in vigore. MODALITA DI PRESTAZIONE DELLA DONAZIONE versamento a mezzo di bollettino di c/c postale n intestato all Azienda USL 6 di Livorno attività sanitarie servizio di tesoreria con l indicazione nell apposito spazio donazione di contributo liberale ed eventuale finalità; accredito / bonifico bancario a favore dell Azienda USL 6 di Livorno su c.c. bancario n IBAN IT 87 D indicando la causale donazione di contributo liberale ed eventuale finalità; assegno (bancario o circolare) intestato al Tesoriere dell Azienda USL 6 di Livorno, da consegnare al Protocollo Generale dell Azienda, che provvederà all annotazione su apposito registro ed alla trasmissione alla U.O. Gestioni Economiche e finanziarie che lo trasmetterà al tesoriere per l incasso. Soltanto i contributi inferiori a 2.000= possono essere versati anche attraverso c/c postale. I contributi superiori a 2.000= devono essere esclusivamente versati con accredito/bonifico bancario o assegno. Copia dell attestazione di versamento deve essere allegata al presente modulo. EVENTUALE DESTINAZIONE DELLA SOMMA Luogo e data firma leggibile del donatore

3 Il Direttore U.O. Sviluppo, Innovazione e Progettazione, preso atto della proposta di donazione ACCETTA LA DONAZIONE NON ACCETTA LA DONAZIONE LA DONAZIONE E DESTINATA A: U.O./Sez./Dip Zona Responsabile MOTIVO DELL ACCETTAZIONE ovvero DELLA NON ACCETTAZIONE data : Il Direttore U.O. Sviluppo, Innovazione e Progettazione (firma leggibile) RESPONSABILE DIPARTIMENTO Firma e timbro o Presente nel budget o Non presente nel budget

4 MOD. C AL DIRETTORE GENERALE USL 6 MODULO DONAZIONE BENI SEZIONE 1 ( da compilarsi a cura del donatore) DATI DEL DONATORE: Cognome e Nome/Ragione Sociale: C.F./P.I Indirizzo Recapito telefonico OGGETTO DELLA DONAZIONE : tecnologia sanitaria tecnologia non sanitaria arredi e suppellettili ed oggetti di uso corrente ecc. 1. Caratteristiche tecniche Modello e costruttore Valore: I.V.A 4.Eventuali servizi, accessori all attrezzatura al bene donato, di cui assume contestualmente l onere IL DONATORE DICHIARA : 1. che il bene descritto è conforme alla legislazione ed alla normativa vigenti a livello europeo e nazionale in materia di sicurezza e qualità; 2. di assumere a proprio carico ogni onere relativo alla consegna ed alla installazione dell apparecchiatura; 3. che l apparecchiatura è coperta da garanzia per un periodo di.mesi;

5 4. che esiste un mercato concorrenziale per l acquisto dei materiali di consumo eventualmente connessi all utilizzo dell apparecchiatura; 5. di essere a conoscenza che l apparecchiatura è ricompresa nei Programmi di investimento relativi all annualità cui si riferisce la domanda SI NO Luogo e data : Il donatore ( firma leggibile) RESPONSABILE DIPARTIMENTO Firma e timbro o Presente nel budget o Non presente nel budget

6 SEZIONE 2 (a cura della Commissione Multidisciplinare o dell Ufficio preposto all istruttoria ) INFORMAZIONI ACCESSORIE 1. L apparecchiatura è compresa nei Programmi di Investimento relativi all annualità cui si riferisce la domanda : SI NO 2. L utilizzo dell apparecchiatura necessita di materiale di consumo per il cui acquisto esiste un mercato concorrenziale: SI NO Nel caso non sussista un mercato concorrenziale di materiali di consumo, l apparecchiatura risulta comunque compresa nei Programmi di Investimento relativi all annualità cui si riferisce la domanda e risulta in corso di vigenza un contratto di fornitura stipulato dall Azienda o dall Estav: SI NO (se si, specificare gli estremi dell Atto di aggiudicazione: ) 3. Eventuale costo annuale che l Azienda deve sostenere per l acquisto di materiale di consumo:. 4. L apparecchiatura risponde alle Norme di sicurezza : SI NO 5. Manutenzione (indicare se il bene necessita di manutenzione, ovvero di manutenzione programmata e le operazioni di manutenzione ordinaria prevedibili nell arco di cinque anni): Costi e condizioni del contratto di manutenzione (indicare se il servizio è garantito esclusivamente dalla ditta produttrice o da sua concessionaria esclusiva o se è reperibile sul libero mercato): 7. Costo e condizioni delle operazione di assistenza su chiamata (prezzo, ora lavorativa, chiamata, viaggio:..... La Commissione Multidisciplinare, preso atto della proposta di donazione ACCETTA LA DONAZIONE NON ACCETTA LA DONAZIONE LA DONAZIONE E DESTINATA A: U.O./Sez./Dip Zona Responsabile

7 MOTIVO DELL ACCETTAZIONE ovvero DELLA NON ACCETTAZIONE data : IL PRESIDENTE della Commissione Multidisciplinare (firma leggibile)