I Progetti Regionali sulla fragilità

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1 I Progetti Regionali sulla fragilità Dr. Antonio Brambilla Dr. Oreste Capelli Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia-Romagna Il Sostegno alla Fragilità e la Prevenzione della Non Autosufficienza, Bologna 7 maggio 2013, 1

2 Dalla fragilità alla non autosufficienza Area della fragilità Area della non autosufficienza Disabili Fragilità sociale Anziani Disabili Terminali Cronici Anziani

3 Dalla fragilità alla non autosufficienza Area della fragilità Disabili Fragilità Anziani sociale Cronici Percorsi Care-giver Area della non autosufficienza Disabili Terminali Anziani Case-management Percorsi di presa in carico: Patologie croniche Assistenza protesica Valutazione TO per ACSC Progetti di valutazione del rischio di ricovero Cure Domiciliari Assistenza protesica Rete Cure Palliative Assistenza residenziale e semiresidenziale

4 C01 - Invalidi civili al 100% di invalidità senza indennità di accompagnamento Invalidità anni 2007/2011 Numero attestati di esenzioni ticket rilasciate dalle Aziende USL della RER e attive al 31 dicembre C03 - Invalidi civili con riduzione della capacità lavorativa > 2/3 - dal 67% al 99% di invalidità AUSL BO RER C02 - Invalidi civili al 100% di invalidità con indennità di accompagnamento AUSL BO RER AUSL BO RER

5 Soluzione:Tagli Lineari!!? Le ultime manovre finanziarie La legge 135 del 7 agosto 2012 (Spending Review)- ridisegno rete ospedaliera La legge 189 del novembre 2012 (Riorganizzazione Territoriale)-modelli di assistenza innovativi.??? Senza risorse aggiuntive

6 Gli anziani a Bologna e in Regione.. % anziani rispetto alla popolazione totale

7 Grandi anziani: +7% in 8 anni

8 Ogni ultranovantenni, 190 in struttura.. Tasso di presenza nelle strutture residenziali

9 La Piramide della fragilità sanitaria residenti nella RER Welfare di Comunità 150,999 Paziente complesso 212,089 rischio elevato 513,480 rischio medio 2,768,773 rischio basso 4.1 % Case- Manag. 5.7% 15.5% Disease/ Care management 74.7% Educazione al Self-management Molto Alta Alta Medio Bassa Fragilità Prevenzione Primaria

10 Modelli innovativi? Expanded Chronic Care Model in RER

11 Parola chiave: INTEGRAZIONE Almeno 3 livelli di integrazione: 1. A livello istituzionale: fra le diverse politiche e i diversi enti di governo 2. A livello organizzativo e gestionale: fra servizi sociali, sanitari e risorse della Comunità 3. A livello operativo e professionale: fra operatori di diversa formazione e competenza e associazionismo

12 Obiettivo nr. 10/2013 Direzione Sanitàe Politiche Sociali Fragilitàsanitaria e socio economica Sviluppare un Modello Predittivo Regionaledi analisi dei bisogni della popolazione, finalizzato a riconoscere le condizioni potenziali di Fragilità Sanitaria e Socio-economica Definire le tipologie di intervento piùappropriate in relazione alla pesatura dei diversi componenti dell Indice di Fragilità

13 Obiettivo nr. 10/2013 Direzione Sanitàe Politiche Sociali Strutture coinvolte: Agenzia sanitaria e sociale regionale Assistenza distrettuale Coordinamento politiche sociali e socio educative, programmazione e sviluppo del sistema dei servizi Integrazione socio-sanitaria e politiche per la non autosufficienza Politiche per l'accoglienza e l'integrazione sociale Presidi ospedalieri Salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri servizio Sanità pubblica Sistema informativo sanità e politiche sociali

14 nel 2013 Mappatura delle esperienze in tema di valutazione delle condizioni di fragilità sanitaria e socio economica Individuare i determinanti sanitari e socio-economici disponibili nei flussi informativi correnti Progettazione di un Indice sintetico multidimensionale di Fragilitàa partire dai determinanti individuati, integrati con l Indice di Deprivazione Definire le tipologie di intervento piùappropriate in relazione alla pesatura dei diversi componenti dell Indice di Fragilità Coordinamento delle azioni: Servizio Assistenza Distrettuale

15 Le Case della Salute rappresentano i luoghi elettivi di presa in carico delle persone fragili e con patologie croniche, secondo le logiche della medicina di iniziativa.

16 ..in tutte devono essere presenti alcune caratteristiche fondamentali adattata dal modello di Patient- Centered Medical Home (PCMH) dell American Academy of Family Practice

17 Tre diverse tipologie: piccola, media grande Oltre l attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola),.possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media),.il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande). Ma un solo logo.

18 51 Case attive Azienda USL CdS dichiarate attive CdS programmate Piccola Media Grande Totale Piccola Media Grande Totale Piacenza Parma Reggio E Modena Bologna Imola Ferrara Ravenna Forlì Cesena Rimini Totale

19 Letti territoriali nelle Strutture Intermedie (Ospedali di Comunità) Strutture Intermedie Territoriali: Moduli di 20 letti Gestione infermieristica, coinvolti MMG/MCA Presa in carico temporanea (max 30 gg) Paz. Cronici in fase di riacutizzazione o dimissioni precoci

20 Alcuni progetti realizzati dal Servizio Integrazione socio-sanitaria e politiche per la non autosufficienza su programmi di sostegno delle reti sociali e di prevenzione per gli anziani fragili -PROGETTO EUROPEO I2I (isolation to inclusion) Gruppo di esperti europei e regionali ha lavorato sul tema dello sviluppo di piani di azione locali per contrastare l isolamento e promuovere l inclusione sociale della popolazione anziana ( ) - PROGETTI SPERIMENTALI realizzati in alcuni territori su obiettivi del Piano di Azione Regionale per la popolazione anziana (DGR 2299/04) Progetto 2 del PIANO REGIONALE PREVENZIONE (DGR 2071/10) Contrasto all isolamento dell anziano con particolare riferimento alla costruzione di reti sociali di sostegno e di vicinato

21 Anziani e fragilità Parma -Distretto Sud-Est Indagine su soggetti di età> 74 aa non conosciuti ai servizi

22 Contesto familiare e relazionale Fattori di rischio Isolamento Solitudine Nucleo familiare - percentuale di soggetti stabili: 79,3% coppia 73,6% soli 68,7% nucleo familiare Fattori di protezione: Partecipazione alla vita sociale Rapporti con i vicini rapporti assenti o scarsi con la comunità: peggioramento nel 35,7% dei casi livello medio di partecipazione: peggioramento nel 14,2% Nessuna relazione statisticamente significativa tra la presenza di figli e variazione dello status.

23 Conclusioni del progetto di Medesano Numero molto limitato di situazioni di completa non autosufficienza gestite in ambito familiare Importanza della rete familiare per la presa in carico di situazioni complesse; figli come principali care-giver elevata diffusione di casi che, pur presentando livelli di non autosufficienza lieve o moderata, risultano non essere conosciuti dai servizi. Alcune problematiche (inadeguatezza dell abitazione, scarsa accessibilitàdei trasporti, comunicazioni viarie) possono incidere sull autonomia delle persone anziane confermando la necessità di politiche integrate

24 Profilo dei pazienti a rischio di ospedalizzazione Azienda USL di Parma Collaborazione fra la Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna e la Thomas Jefferson University per costruire dei modelli predittivi, attraverso l uso della banca dati amministrativa sanitaria regionale, per l identificazione dei pazienti a rischio di ospedalizzazione AUSL di Parma ha scelto di investire nella sperimentazione applicativa dei risultati di tali modelli

25 Definition of hospitalization risk categories Risk Category Very High Estimated probability of hospitalization > 25% Description The very high risk group includes approximately 4% of the population. 4% of a panel of ~1,500 patients would be ~ 60 patients for a GP High 15% to 25% The high risk may be the group that would benefit most from chronic care management programs. With the selected cutoff, = ~ 6% of patients, this would include ~ 90 patients in a GPs panel of 1500 patients. Moderate 6% to 15% Adult patients with greater than average risk, ~ 15% of the population would be ~ 225 patients in a GP s panel. Low < 6% The remaining low risk group contains the largest group of patients (~75%). Includes patients with a probability of hospitalization or death less than that observed in the general population 25

26 Reportistica MMG Sommario delle caratteristiche di tutti i propri pazienti a rischio molto alto (4% dei pazienti totali) ead alto rischio (6% dei pazienti totali) Casa della Salute Sommario delle caratteristiche dei pazienti di tutti i MMG a rischio molto alto e ad alto rischio Presa in carico e gestione proattiva da parte dell equipe multiprofessionale 26