Nato/a. Via n. CAP. Codice fiscale. tel. fax cell. PEC

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1 (Logo/Intestazione dell'associazione) PROVINCIA DI PISA Servizio Lavoro e sociale U.O. Promozione del Terzo Settore Via C. Battisti 14 ( La Stecca) PISA (PI) Oggetto: domanda di iscrizione alla Sezione Provinciale di Pisa del Registro Regionale delle associazioni di promozione sociale. Il/La sottoscritto/a Nato/a Prov. ( ) il abitante a Via n. CAP Codice fiscale tel. fax cell. PEC in qualità di Presidente/legale rappresentante dell associazione di promozione sociale denominata (come risulta da Atto costitutivo e Statuto) con sede legale nel Comune di via n. CAP Prov. ( ) tel. fax Codice fiscale dell associazione n.cell. Web PEC Recapito presso cui indirizzare la corrispondenza

2 ai sensi e per gli effetti della Legge n. 383 del 7 dicembre 2000 Disciplina delle associazioni di promozione sociale, della Legge regionale n. 42 del 19 dicembre 2002 Disciplina delle Associazioni di promozione sociale. Modifica all articolo 9 della legge regionale 3 ottobre 1997 n.72 ( Organizzazione e promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei servizi socio-assistenziali e socio sanitari integrati ), del Regolamento provinciale Modalita di gestione del registro regionale delle associazioni di promozione sociale - articolazione provinciale di Pisa approvato con delibera consiliare n.80 del 30 giugno 2003 ai sensi dall'articolo 17, comma 3, della legge regionale n. 42 del 9 dicembre 2002, normativa di cui si prende atto; C H I E D E autorizzato dal competente dell organo decisionale associativo, l iscrizione dell associazione di promozione sociale, come sopra indicata, alla Sezione Provinciale di Pisa del Registro Regionale delle associazioni di promozione sociale e allega i relativi documenti a corredo della stessa. A TALE SCOPO DICHIARA > che l associazione di promozione sociale denominata ( come risulta da Atto costitutivo e Statuto) con sede legale in via/piazza n. CAP Codice fiscale associazione ha espressamente previsto nell atto costitutivo e nello Statuto dell associazione le seguenti prescrizioni minime necessarie all ottenimento dell iscrizione nel Registro regionale delle associazioni di promozione sociale Sez. Provinciale di Pisa - ex art. 17 della Legge regionale 9 dicembre 2002, n 42 Disciplina delle associazioni di promozione sociale. Modifica all articolo 9 della legge regionale 3 ottobre 1997, n 72 (Organizzazione e promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e pari opportunità: riordino dei servizi dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari integrati) : la corretta denominazione; l oggetto sociale; l attribuzione della rappresentanza legale dell associazione; l assenza di fini di lucro e la previsione che i proventi delle attività non possono, in alcun caso, essere divisi fra gli associati, anche in forme indirette; l obbligo di reinvestire l eventuale avanzo di gestione a favore delle attività istituzionali statutariamente previste; le norme sull ordinamento interno ispirato a principi di democrazia e di uguaglianza dei diritti di tutti gli associati, con la previsione dell elettività delle cariche associative fatte salve le deroghe di volta in volta motivatamente concesse dall assessore regionale competente in relazione alla particolare natura di talune associazioni; i criteri per l ammissione e l esclusione degli associati ed i loro diritti e obblighi; l obbligo di redigere il bilancio ed il rendiconto annuale;

3 le modalità di scioglimento dell associazione; l obbligo di devoluzione del patrimonio residuo in caso di scioglimento, cessazione o estinzione, dopo la liquidazione, a fini di utilità sociale. > che l associazione di promozione sociale rappresentata in questo atto esercita la propria attività nei seguenti circondari territoriali : comunale; provinciale, o interprovinciale con attività triennale documentabile e sedi anche solamente operative nel territorio delle seguenti province di : Arezzo Firenze Grosseto Livorno Lucca Massa-Carrara Pisa Prato Pistoia Siena regionale; nazionale; internazionale; > che l associazione per il perseguimento dei fini istituzionali, si avvale prevalentemente delle attività prestate in forma volontaria, libera e gratuita dei propri associati (soci n. socie n. volontari attivi n. volontarie attive ( con la dichiarazione si attesta che le prestazioni degli aderenti sono preminenti sia sotto il profilo qualitativo, con riferimento alla natura delle mansioni svolte, sia quantitativo, con riferimento al numero dei volontari e al tempo impegnato, rispetto ad eventuali prestazioni retribuite di dipendenti o di prestatori di lavoro autonomo); > senza che quanto segue sia esplicitamente previsto nell atto costitutivo e nello Statuto, ma stabilito dall organo deliberante dell associazione: di essere associata/federata con, iscritta al registro nazionale di cui all articolo 7 della legge 7 dicembre 2000, n 383, recante Disciplina delle associazioni di promozione sociale, e di costituire, l associazione da me rappresentata in questo atto, una sede operativa nella provincia di Pisa, ubicata nel Comune di, attiva da almeno un anno dalla data della presente dichiarazione. > che l associazione non è iscritta al Registro Regionale delle Organizzazioni di Volontariato di cui alla L.R.T. 28/ 93 e s. m. i.né è in corso di istruttoria la domanda per l iscrizione a tale Registro ( l iscrizione nel Registro reg. delle associazioni di promozione sociale non è compatibile con quella nel Registro reg. delle organizzazioni di volontariato ). Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa li Firma

4 Associazione di Promozione Sociale Indicare con segno di spunta il Settore prevalente (1 solo) e la relativa Attività prevalente (1 sola) SETTORE PREVALENTE SOCIALE ATTIVITA PREVALENTE ANZIANI ASSISTENZA DOMICILIARE ASSISTENZA FAMIGLIE ATTIVITA RICREATIVE DI CARATTERE SOCIALE ATTIVITA SPORTIVE DI CARATTERE SOCIALE ADOZIONE AFFIDO DETENUTI - EX DETENUTI DONNE HANDICAP IMMIGRATI PROFUGHI MINORI -GIOVANI AMBIENTALE TURISTICO CULTURALE EDUCATIVO E DI RICERCA ETICA E SPIRITUALE SANITARIO SOCIO-SANITARIO TUTELA DEI DIRITTI SPORTIVO RICREATIVO EDUCAZIONE AMBIENTALE PROTEZIONE ANIMALI SALVAGUARDIA E RECUPERO AMBIENTALE ARCHEOLOGIA ARTE, MUSICA, TEATRO, CINEMA BIBLIOTECHE ED ARCHIVI EDUCAZIONE E PROMOZIONE CULTURALE MONUMENTI MUSEI RICERCA E DOCUMENTAZIONE TRADIZIONI E FOLKLORE AMBULATORI ASSISTENZA OSPEDALIERA DONAZIONE ORGANI DONAZIONE SANGUE INFORMAZIONE E PREVENZIONE SANITARIA PRONTO SOCCORSO ALCOLISMO PATOLOGIE VARIE SALUTE MENTALE SIEROPOSITIVI AIDS TOSSICODIPENDENZE CITTADINANZA ATTIVA RACCOLTA FONDI TUTELA E DIRITTI DEI CONSUMATORI ATTIVITA SPORTIVA ATTIVITA RICREATIVA Firma

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE 1) COPIA ATTO COSTITUTIVO 2) COPIA STATUTO N.B. : copia dell'atto costitutivo e dello statuto ovvero dell'accordo degli aderenti (dai quali risulti, oltre ai requisiti di cui agli artt. 1 e 2 della L. n. 383/2000 e agli artt. 1 e 2 della L.R.T. n. 42/2002, la sede legale e la denominazione sociale dell'organizzazione ) * ; * - atto costitutivo e statuto per le associazioni non riconosciute: scrittura privata registrata e non autenticata oppure una scrittura privata autenticata dal notaio - atto costitutivo e statuto per le associazioni riconosciute: è indispensabile l atto pubblico del notaio 3) ELENCO NOMINATIVO DI COLORO CHE RICOPRONO LE CARICHE SOCIALI 4) BREVE RELAZIONE SULL ATTIVITA SVOLTA E SU QUELLA IN PROGRAMMAZIONE con indicazione delle risorse umane ed economiche impiegate (1) 5) COPIA DEL BILANCIO CONSUNTIVO AFFERENTE L'ESERCIZIO FINANZIARIO PRECEDENTE E COPIA DEL VERBALE DELL ASSEMBLEA PER L APPROVAZIONE DI TALE BILANCIO CONSUNTIVO 6) SCHEDA OPZIONE SETTORE PREVALENTE - ATTIVITÀ PREVALENTE 7) COPIA ATTESTATO EVENTUALE ADESIONE A : federazione/coordinamento/ente nazionale o regionale, ecc. (la suddetta documentazione viene sottoscritta dal Presidente-legale rappresentante) 8) COPIA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ ( artt. 35 e 45 del d.p.r. n. 445/2000 e s.m.i.) (1)Alla relazione è utilmente accompagnata ogni proficua documentazione (corrispondenza, relazioni, dichiarazioni. articoli stampa ecc.) atta a dimostrare la presenza dell'associazione nel tessuto sociale dove opera e la sua collaborazione con Enti pubblici (Comune,Quartiere,USL,ecc,)o del privato sociale associazionismo,sindacati,realtà ecclesiali o religiose ecc.)