Strategie di screening a confronto: citologia versus HPV test

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Antonia Foti
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1 Strategie di screening a confronto: citologia versus HPV test Elena Casolati U.O Ostetricia e Ginecologia Azienda ospedaliera Polo Universitario L.Sacco

2 Quali devono essere le caratteristiche ideali di un test di screening? Alta sensibilità:alto valore predittivo negativo adeguata specificità :adeguato valore predittivo positivo applicabilità in diversi contesti (low e high resources countries ) riproducibilità ( no intra ed interobserver variability) costo accettabile

valore predittivo positivo applicabilità in diversi contesti (low e high

3 Ma quale è la strategia di screening vincente in termini di costi -benefici?

4 pap test sensibilità teorica dell 80% ma in realtà del 50-60% (errori di prelievo,lettura,lesioni di piccole dimensioni) inter ed intraobserver variability necessità di audit interno ed esterno per la verifica della qualità almeno 5%( ma raggiunge anche quote del 10-12%) di risultati dubbi (ASC ) che richiedono una ripetizione o un invio a colposcopia non facilmente applicabile in low resources countries dove peraltro l incidenza del cervicocarcinoma è maggiore

almeno 5%( ma raggiunge anche quote del 10-12%) di risultati dubbi (ASC ) che richiedono una ripetizione o un invio

5 Cosa accadrà alla citologia con la implementazione della vaccinazione? La vaccinazione determinerà una riduzione di prevalenza delle lesioni cervicali e quindi delle anomalie citologiche questo comporterà sia una riduzione della sensibilità ( per la riduzione della capacità di identificare anomalie sempre più rare) sia della specificità (per la tendenza a sovrastimare le lesioni benigne per paura di sbagliare) della citologia. Franco EL,Cuzick J. Vaccine 2008;265:A16-23

questo comporterà sia una riduzione della sensibilità ( per la riduzione della capacità di identificare anomalie

6 HPV test (alto rischio) Alta riproducibilità con una concordanza tra laboratori che sfiora il 100% applicabile anche nei Paesi in via di sviluppo ove la realizzazione di screening citologico è complessa in caso di risultato negativo consente intervalli di screening più lunghi ( fino a 5 anni) dato l altissimo valore predittivo negativo(99%) Diminuzione falsi negativi della citologia nello screening primario nelle donne oltre i 30 anni Triage PAP test dubbi (ASC ed AGC):invio mirato al secondo livello (colposcopia) con riduzione dei costi Follow up efficace delle L-SIL non trattate e delle pazienti dopo trattamento per definire meglio il rischio di recidiva e la durata del follow up

Diminuzione falsi negativi della citologia nello screening primario nelle donne oltre i 30 anni Triage PAP test dubbi (ASC ed AGC):invio mirato al secondo livello

7 Quali HPV devono far parte di un test clinicamente utile per lo screening? 12 HPV sono riconosciuti come sicuramente oncogeni(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59(iarc 2009) non sono più inclusi HPV 68 (categoria 2A-probabile oncogeno) e HPV 26,53,66,67,70,73,82 (categoria 2B - possibili oncogeni) per le limitate evidenze epidemiologiche a livello mondiale il 50% dei cervicocarcinomi sono correlati ad HPV 16 e il 20% ad HPV 18 con scarse variazioni geografiche

inclusi HPV 68 (categoria 2A-probabile oncogeno) e HPV 26,53,66,67,70,73,82 (categoria 2B - possibili oncogeni) per

8 Quale test va utilizzato? Hybrid Capture II AR e GP5+/GP6+(PCR) immuno assay sono i test con i requisiti di sensibilità,specificità valore soglia(non < a 1000 cp /campione), riproducibilità per lo screening primario linee guida Europee 2012

9 a che età va utilizzato l HPV TEST nello screening primario? lo screening oncologico dovrebbe iniziare a anni o entro tre anni dall inizio dell attività sessuale data l altissima prevalenza di infezioni virali transitorie prima dei 30 anni non è consigliato utilizzare l HPV test come screening primario in questa fascia di età, ma solo come triage di una citologia anormale in caso contrario eccesso di invio in colposcopia e di trattamento di lesioni spontaneamente regressive nella giovane donna (< 30 anni) lo screening primario è rappresentato ancora dal pap test

infezioni virali transitorie prima dei 30 anni non è consigliato utilizzare l HPV test come screening primario in questa fascia di età, ma solo

I costi Se il primo round di screening con HPV è un poco più costoso,complessivamente il costo si riduce rispetto allo screening citologico per minore ripetizione esami,

10 I costi Se il primo round di screening con HPV è un poco più costoso,complessivamente il costo si riduce rispetto allo screening citologico per minore ripetizione esami, minore invio a colposcopia, riduzione overtreatment terapia più precoce dei casi veri positivi risparmio monetario del 20% con intervalli quinquennali nelle donne anni

minore invio a colposcopia, riduzione overtreatment terapia più precoce dei casi veri

11 Linee guida europee ed italiane...a che punto siamo?

12 La metanalisi più recente L HPV test (HCII) è significativamente più sensibile della citologia nelle identificare le lesioni Cin2+/Cin3+ ma è meno specifico,in particolare nelle donne più giovani(< 30 anni)

nelle identificare le lesioni Cin2+/Cin3+ ma è meno

13 Il cotesting non migliora in modo sostanziale la sensibilità l utilizzo dell HPV come test di screening primario oltre i 30 anni riduce significativamente i casi di CIN3+ al II round di screening : anticipazione diagnostica rispetto alla citologia!

30 anni riduce significativamente i casi di CIN3+ al II round

15 L HPV test salva la vita e manda in soffitta il PAP test nella prevenzione del cancro al collo dell utero Importante svolta nella scienza: addio al PAP test e maggiore prevenzione verso il tumore al collo dell utero Le economie di scala e l'allungamento degli intervalli abbasseranno i costi, fornendo nel contempo maggiore sicurezza» E l'italia è un passo avanti: da dicembre in Toscana si passerà dal Pap-test triennale al test Hpv quinquennale come screening primario. Anche Liguria Piemonte, Basilicata e Umbria hanno deliberato il passaggio, mentre Lombardia, Veneto, Trentino, Emilia Romagna, Abruzzo e Lazio si stanno muovendo nello stesso senso. Doctor33, online

l'italia è un passo avanti: da dicembre in Toscana si passerà dal Pap-test triennale al test Hpv quinquennale come screening primario.

16 l algoritmo italiano per le donne oltre i 30 anni 5 anni Attuazione nel 2014!!

18 Ginecologi ed anatomopatologi protagonisti di una rivoluzione copernicana! I TEST VIRALI SARANNO LA PIETRA ANGOLARE DELLO SCREENING! la citologia avrà un ruolo complementare rispetto alla ricerca virale Le donne negative per HPV potranno effettuare controlli ogni 5 anni con il massimo profilo di sicurezza (valore predittivo negativo oltre il 99%)

la citologia avrà un ruolo complementare rispetto alla ricerca virale Le donne

19 importanza del counseling per HPV!!! Richiede tempo e tranquillità deve essere rassicurante (non puntare sugli aspetti sessuali!!) deve sottolineare che se il test è negativo si è tranquilli ma se è positivo non significa cancro!! l infezione è infatti frequente il cancro è un evento raro (fornire alla paziente dati e percentuali sui rischi reali!!)

20 .e grazie per l attenzione!!

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