Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna

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Mauro Frigerio
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1 Al Direttore Generale dell Via Stelvio, Sondrio Oggetto: proposta di donazione Il/La sottoscritta/o (nome cognome ) residente in Via n. CAP. città numero telefonico: oppure La Ditta/Ente (denominazione sociale) rappresentata da (nome, cognome, luogo e data di nascita) sede legale Via n. CAP città numero telefonico DICHIARA di voler donare: la seguente somma di denaro alla Struttura di di codesta Azienda Ospedaliera. 1

città numero telefonico: oppure La Ditta/Ente (denominazione sociale) rappresentata da (nome, cognome,

2 il/i seguente/i bene/i o nuovo o usato alla Struttura di di codesta Azienda Ospedaliera. 1)tipo: modello: produttore: valore economico dati del fornitore se diversi dal donatore: 2) tipo: modello: produttore: valore economico dati del fornitore se diversi dal donatore: 3) tipo: modello: produttore: valore economico dati del fornitore se diversi dal donatore: Si precisa, inoltre, che: - il/i bene/i viene/vengono donato/i in maniera definitiva ed in buono stato; - la donazione in argomento non comporta nessun vincolo od onere a carico dell Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna; - l utilizzo del/i precitato/i bene/i non richiede/non richiedono l uso esclusivo né di accessori né di materiale di consumo esclusivo; - la donazione in oggetto non comporta spese alcune di installazione a carico dell Azienda Ospedaliera della Valtellina e della Valchiavenna; 2

produttore: valore economico dati del fornitore se diversi dal donatore: Si precisa, inoltre, che: - il/i bene/i viene/vengono donato/i in maniera definitiva ed in buono stato; - la donazione in

3 Si allegano, infine, alla presente le dichiarazioni e attestazioni comprovanti le conformità del/i bene/i alle direttive comunitarie di riferimento e la documentazione relativa alla garanzia e assistenza tecnica. Ai sensi e per gli effetti del D.L.gs 30/06/2003 n.196, autorizzo il trattamento dei dati personali raccolti esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente proposta viene resa. In fede FIRMA Allegati: ALLEGATO n.1 da compilare a cura Struttura ricevente ALLEGATO n.2 da compilare a cura dei Servizi interessati Attestazioni e dichiarazioni di conformità Garanzia e assistenza tecnica Documentazione tecnica per verifica compatibilità con sistemi aziendali NB Le donazioni aventi per oggetto beni di importi consistenti devono, ai sensi dell art. 782 del Codice Civile, essere fatte per atto pubblico, sotto pena di nullità 3

196, autorizzo il trattamento dei dati personali raccolti esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente proposta viene resa. In fede FIRMA Allegati: ALLEGATO n.

4 ALLEGATO n. 1 Al Direttore S.C. Affari Generali Oggetto: parere donazione Con riferimento alla donazione avente per oggetto: si esprime parere favorevole non favorevole all accettazione della medesima. A tal fine si allega una descrizione sintetica dell utilizzo del bene e dei principali vantaggi dovuti all utilizzo del bene. Si precisa, inoltre, che l utilizzo del/i precitato/i bene/i non richiede/non richiedono l uso esclusivo né di accessori né di materiale di consumo esclusivo. Cordiali saluti. Il Direttore della Struttura 4

favorevole all accettazione della medesima.

5 ALLEGATO n. 2 Parere del Servizio Tecnico Patrimoniale (da compilarsi a cura del Servizio Tecnico Patrimoniale) Il Servizio Tecnico Patrimoniale vista la documentazione, raccolte le informazioni, verificata la fattibilità esprime parere FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE all accettazione della donazione. NOTE: Il Direttore addì, / / Parere del Servizio di Ingegneria Clinica (da compilarsi a cura del Servizio di Ingegneria Clinica) Il Servizio di Ingegneria Clinica vista la documentazione, raccolte le informazioni, verificata la conformità alla normativa vigente esprime parere FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE all accettazione della donazione. NOTE Il Responsabile SIC Tecnico SIC addì, / / Parere del Servizio Informativo Aziendale (da compilarsi a cura del Servizio Informativo Aziendale) Il Servizio Informativo Aziendale vista la documentazione, raccolte le informazioni, verificata la compatibilità del sistema proposto con l infrastruttura informatica aziendale esprime parere FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE all accettazione della donazione. NOTE: Il Responsabile addì, / / Parere del Servizio Prevenzione Protezione (da compilarsi a cura del Servizio Prevenzione Protezione) Il Servizio Prevenzione Protezione vista la documentazione, raccolte le informazioni esprime parere FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE all accettazione della donazione. NOTE: Il Direttore addì, / / Il Direttore Sanitario/Amministrativo AUTORIZZA NON AUTORIZZA l accettazione della donazione in oggetto NOTE : Il Direttore Sanitario/Amministrativo addì, / / 5

fattibilità esprime parere FAVOREVOLE NON FAVOREVOLE all accettazione della donazione.

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