PROGETTO FORMATIVO AZIENDALE
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- Fabio Grilli
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1 PROGETTO FORMATIVO AZIENDALE TITOLO DEL CORSO NUMERO PARTECIPANTI DESTINATARI (qualifica) ARTICOLAZIONE CORSO Sicurezza dell Evento Nascita Clinical Risk Management del percorso assistenziale in Ostetricia e Neonatologia 20 Medici ginecologi e neonatologi, ostetriche, infermieri, vigilatrici 5 edizioni ciascuna di 4 ore TOTALE ORE 4 (20 h) DATA 27 luglio (I edizione) ORARIO AULA Biblioteca Ed. 9 RESPONSABILE SCIENTIFICO DEL CORSO DOCENTI TUTOR Patrizia Cuccaro Giuseppe Bifulco, Maria Vittoria Locci, Edoardo De Robertis, Marzia Longobardi, Maddalena Turco, Rosanna Zapparella, Letizia Capasso, Teresa Ferraro, Serena Salomè, Patrizia Cuccaro Derrick Clifford McGilliard OBIETTIVO GENERALE: (Indicare l obiettivo principale del corso) Implementare le Raccomandazioni Ministeriali e le Linee Guida clinicoorganizzative per il Risk Management del Percorso Nascita volte alla prevenzione degli eventi sentinella, degli eventi avversi e dei near miss ostetrico-ginecologici. Pag. 1
2 OBIETTIVI SPECIFICI: (indicare in dettaglio obiettivi di sapere, saper fare e saper essere) In particolare, alla fine del corso desidero che i discenti acquisiscano le seguenti conoscenze e/o capacità decisionali: 1. Conoscenza delle Raccomandazioni Ministeriali n. 6, 15, 16 e delle Linee Guida per la Prevenzione della EPP 2. Conoscenza dei sistemi di segnalazione degli eventi le seguenti abilità gestuali: 1 Corretta attribuzione del codice triage e utilizzo del sistema PSWeb 2 Corretto utilizzo dei sistemi di segnalazione (Incident Reporting, Eventi Sentinella) 3 Corretto utilizzo della documentazione sanitaria ai fini dell identificazione e della comunicazione del rischio materno-fetale (triage ostetrico, partogramma ecc) le seguenti competenze di comunicazione interpersonale: 1 Capacità di partecipare e/o condurre un audit clinico 2 Capacità di lavorare in equipe 3 Capacità di sensibilizzare e coinvolgere gli attori del percorso nascita al lavoro di squadra Pag. 2
3 METODOLOGIA DIDATTICA: A. Lettura magistrale B. Relazione predefinita C. Tavole rotonde con dibattito tra esperti D. Confronto/dibattito tra pubblico ed esperto/i guidato da un conduttore E. Dimostrazioni tecniche senza esecuzione diretta da parte dei partecipanti F. Presentazione di problemi/casi clinici in seduta plenaria (non a piccoli gruppi) G. Lavoro a piccoli gruppi su problemi/casi clinici con produzione di rapporto finale H. Esecuzione diretta di tutti i partecipanti di attività pratiche o tecniche I. Role playing INDICATORI PER LA VALUTAZIONE: 1.N. di partecipanti che dimostrano di conoscere le delle Raccomandazioni Ministeriali n. 6, 15, 16 e delle Linee Guida per la Prevenzione della EPP 2. N. di partecipanti che dimostrano di saper utilizzare i sistemi di segnalazione aziendali (Eventi Sentinella e Near Miss) 3. N. di partecipanti che dimostrano di saper utilizzare correttamente la documentazione sanitaria ai fini dell identificazione e della comunicazione del rischio materno-fetale (triage ostetrico, partogramma ecc) Pag. 3
4 PROGRAMMA (esempio) GIORNATA 1 ore Titolo: Risk Management in Ostetricia Implementazione delle Raccomandazioni ministeriali per la sicurezza del percorso nascita e la prevenzione dell EPP Metodologia didattica utilizzata: A XB C D E F G H I Docenti e sostituti: Patrizia Cuccaro, Giuseppe Bifulco ore Titolo: Near Miss, Eventi Avversi ed Eventi Sentinella - UpDate Metodologia didattica utilizzata: X A B C D E F G H I Docenti e sostituti: Giuseppe Bifulco, Francesco Raimondi, Maria Vittoria Locci ore Titolo: Gli Eventi Ostetrico-Neonatali nell AOU Federico II: audit su casi reali Metodologia didattica utilizzata: A B C D E F G XH I Docenti e sostituti: Giuseppe Bifulco, Maria Vittoria Locci, Francesco Raimondi, Tutor: Derrick Clifford McGilliard ore Titolo: Gli Eventi Ostetrico-Neonatali nell AOU Federico II: simulazione di reporting su casi reali Metodologia didattica utilizzata: A B C D E F G X H I Docenti e sostituti: Patrizia Cuccaro, Giuseppe Bifulco, Maria Vittoria Locci, Francesco Raimondi, Marzia Longobardi, Letizia Capasso, Teresa Ferraro, Serena Salomè, Rosanna Zapparelli Tutor: Derrick Clifford McGilliard ore Titolo: Gestire il Rischio Ostetrico-Neonatale: poche regole semplici: 1. Identifica la paziente e il livello di rischio 2. comportati in base al livello di rischio 3. Documenta e comunica Metodologia didattica utilizzata: A B C D E XF G H I Pag. 4
5 Docenti e sostituti: Patrizia Cuccaro ore Titolo: Focus on le poche regole semplici nel Triage Ostetrico e in ambulatorio Docenti e sostituti: Giuseppe Bifulco, Maria Vittoria Locci, Rosanna Zapparelli ore Titolo: Focus on le poche regole semplici in sala parto/sala operatoria e in degenza Docenti e sostituti: Giuseppe Bifulco, Maria Vittoria Locci, Edoardo De Robertis ore Titolo: Focus on le poche regole semplici in TIN e Nido fisiologico Docenti e sostituti: Francesco Raimondi, Marzia Longobardi, Letizia Capasso, Teresa Ferraro, Serena Salomè ore Titolo: Focus on le poche regole semplici nell ambito dell anestesia ostetricoginecologica Docenti e sostituti: Edoardo De Robertis ore 12, Test di verifica Pag. 5
6 ABSTRACT La mortalità e la morbosità materna correlate al travaglio e/o parto e la mortalità infantile perinatale, classicamente utilizzati coma indicatori proxy delle condizioni generali di salute e di sviluppo di un paese, sono fenomeni sempre più rari nei paesi socialmente avanzati. Tuttavia, indagini confidenziali e fonti alternative ai comuni flussi informativi, rilevano un incidenza del fenomeno maggiore di quanto le notifiche volontarie riportino e stimano che i casi rilevati potrebbero, in larga misura, essere evitati grazie a migliori standard assistenziali. La sottostima degli eventi, sommata al potenziale aumento del fenomeno a seguito dell aumento dell età media delle donne al parto, dell incremento delle donne straniere in età riproduttiva e dell elevata proporzione di parti espletati mediante taglio cesareo, richiede l attivazione in tempi brevi di un sistema di sorveglianza della mortalità maternao-fetale e dei near miss ostetrici e l analisi delle cause più frequentemente associate a tali fenomeni. Le evidenze documentano che i fattori più frequentemente associati agli eventi avversi non sono riconducibili a determinanti tecnico-professionali quanto a defaillances comunicative (che avrebbero un ruolo prevalente nella mortalità feto-neonatale) e alla scorretta identificazione del livello di rischio materno (l Emorragia Post-Partum è la più frequente causa di morte materna correlata al parto). Il corso intende avviare e consolidare sistemi organizzativi aziendali volti alla sicurezza del percorso nascita attraverso la condivisione e la adozione di 3 regole semplici, da applicare in tutte le fasi della gravidanza, del parto, del puerperio e della degenza neonatale: 1. Identifica la paziente e il livello di rischio 2. comportati in base al livello di rischio 3. Documenta e comunica Pag. 6
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