02/04/2015 LA GESTIONE DELLE DIFFICOLTA EMOTIVE E DELLE PAURE DELLE NEOMAMME. Depressione post partum: fenomeno significativo

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1 I servizi di supporto alla perinatalità LA COSTRUZIONE DI UNA RETE LA GESTIONE DELLE DIFFICOLTA EMOTIVE E DELLE PAURE DELLE NEOMAMME Il punto di vista dell ostetrica Camposampiero 6 marzo 2015 Donatella Bertoli Depressione post partum: fenomeno significativo Casi di donne a rischio nel post-partum 14% (1 donna su 7) (Wisner,2013) Casi di donne a rischio in gravidanza 10 23% (a seconda dei criteri diagnostici e del metodo di ricerca adottati) Casi di uomini a rischio nel post-partum 3 5% La realtà di ospedale milanese: Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico (Clinica Mangiagalli)

2 Alcuni dati: Ann o PARTI totale PARTI VAGINALI Di cui VENTOSE TC NATI totale Di cui PARTI GEMELLARI Neo in TIN ,6% donne straniere ,7% ,4% sui parti vaginali ,3% gemellari 12 trigemini 1 quadrigemino 519 8,1% sul totale dei nati ,6% donne straniere ,7% ,4% sui parti vaginali ,3% gemellari 3 trigemini % sul totale dei nati Alcuni dati: Unità Operative di Puerperio: 65 posti letto (SSN) 45 posti letto (solvenza) Presenza media: 85 puerpere/die Numero medio di ostetriche/ci in servizio: mattino: pomeriggio: 4 notte: 4 Rapporto medio ostetriche/puerpere: 1/ La conoscenza della depressione post partum da parte del personale ostetrico di un grande ospedale: valutazione della prevalenza del fenomeno in puerperio Depressione in puerperio. Indagine di prevalenza e conoscitiva del fenomeno Depressione post partum incidenza. Uno studio presso la Clinica Mangiagalli Analisi del documento ministeriale "aiuto alle donne in gravidanza e depressione post partum" e sua applicazione nella realtà della clinica Mangiagalli di Milano Indagine tra le puerpere riguardo la depressione post partum Influenza della gravidanza sui fenomeni ansioso-depressivi: un confronto fra donne gravide e donne non gravide in età fertile i In gravidanza: studio epidemiologico sugli aspetti ansiosi e depressivi Corso di accompagnamento alla nascita: ambito di possibile rilevazione di sintomi predittori della depressione post partum

3 CORSO DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA: AMBITO DI POSSIBILE RILEVAZIONE DI SINTOMI PREDITTORI DELLA DEPRESSIONE POST PARTUM Scopo: determinare in gravidanza eventuali sintomi predittori di depressione post partum (Ipotizzare un) Possibile intervento da parte dell ostetrica CORSI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA Sovrapposizione di sintomi fisici e psichici propri dell esperienza di gravidanza a disturbi d ansia: Preoccupazione per la salute propria e del feto Paura di perdere il bambino Timore del cambiamento del corpo Preoccupazione per il nuovo ruolo genitoriale e sociale Paura del parto Alcuni sintomi fisici tipici della gravidanza possono anche essere correlati a stato d ansia: Iperemesi Nausea Affaticamento Astenia Disturbi dell alimentazione Disturbi del sonno STUDIO EPIDEMIOLOGICO Campione: 102 DONNE Epoca gestazionale: sett. STAI Y Scale di rilevazione: BDI

4 Valori del BDI dai self report delle donne RICHIESTA di COLLOQUIO da parte delle donne INTERESSE RICHIESTA di COLLOQUIO da parte delle donne ESIGENZA

5 ANALISI DEL DOCUMENTO MINISTERIALE AIUTO ALLE DONNE IN GRAVIDANZAE DEPRESSIONE POST-PARTUM E SUA APPLICAZIONE NELLA REALTA DELLA CLINICA MANGIAGALLI DI MILANO SCOPO DELLO STUDIO Integrare i risultati ottenuti dagli studi effettuati precedentemente I test di screening sono stati effettuati con questionari autosomministrati: Scheda anagrafica e ostetrica STAI- Y1 per ansia di stato STAI-Y2 per ansia di tratto BDI per depressione Follow up in puerperio con EPDS Anche in questo caso, le donne positive allo screening o con richiesta di colloquio psicologico sono state prese in carico dall Ambulatorio di Consulenza Psichiatrica e Psicoterapica in Gravidanza e Puerperio

6 CAMPIONAMENTO Campionamento di convenienza: donne gravide: corsi di accompagnamento alla nascita, clinica Mangiagalli Milano 176 donne gravide, età media 34 anni, 93,75% nazionalità italiana RISULTATI STAI-Y1 media e DS 48,39 ± 7,23 % test positivo (>44) 73,3% STAI-Y2 media e DS 44,15 ± 7,46 % test positivo (>44) 38,07% BDI <4 26,95% Tra 4 e 7 36,53% Tra 8 e 25 36,52% RISULTATI In mamme con valori superiori a 44 nella scala STAY + EPDS in puerperio 19,5% risultati superiori al cut-off (stabilito a 10) Non correlazioni statisticamente significative tra EPDS e BDI (anche per esiguo campione di donne che avevano partorito al momento dello studio) Richiesta di colloquio indipendentemente dal risultato del test: 34,7% (versus 46,4 studio precedente)?

7 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche INFLUENZA DELLA GRAVIDANZA SUI FENOMENI ANSIOSO-DEPRESSIVI: UN CONFRONTO FRA DONNE GRAVIDE E DONNE NON GRAVIDE IN ETA FERTILE BACKGROUND Percentuale di puerpere positive al Test di Edimburgo BACKGROUND Si è dato avvio a una collaborazione tra ostetrici e psichiatri al fine di prevenire il fenomeno con l identificazione delle donne a rischio già in gravidanza Negli ultimi quattro anni sono stati somministrati alle gravide i test STAI-Y1, Y2 ( State Trait Anxiety Inventory) e BDI (Beck Depression Inventory) Anche questi hanno mostrato prevalenza di ansia e depressione superiore ai valori riportati in letteratura

8 SCOPO DELLO STUDIO Identificare il contributo specifico della gravidanza al verificarsi di disturbi psichiatrici perinatali attraverso il confronto tra donne gravide e donne non gravide stimare l appropriatezza dei test utilizzati per donne gravide valutare lo stato ansioso depressivo di donne gravide afferenti alla Clinica Mangiagalli indagare lo stato ansioso depressivo di donne non gravide in età fertile con caratteristiche comparabili confrontare i risultati ottenuti dai due gruppi test I test di screening sono stati effettuati con questionari autosomministrati: Scheda anagrafica e ostetrica STAI- Y1 per ansia di stato STAI-Y2 per ansia di tratto BDI per depressione STUDIO OSSERVAZIONALE ANALITICO In ogni caso, le donne positive allo screening o con richiesta di colloquio psicologico sono state prese in carico dall Ambulatorio di Consulenza Psichiatrica e Psicoterapica in Gravidanza e Puerperio CAMPIONAMENTO Campionamento di convenienza: donne gravide: corsi di accompagnamento alla nascita, clinica Mangiagalli Milano donne non gravide: corsi di acquaticità infantile, piscina di Legnano (MI) Criteri di inclusione: madrelingua italiana o buona comprensione della stessa Stato di gravidanza Età fertile e stato di non gravidanza

9 RISULTATI 176 donne gravide (E.G. compresa tra w) 113 donne non gravide Sovrapponibili per età, nazionalità, titolo di studio, stato civile, modalità del concepimento, fumo, sostanze stupefacenti e farmaci Differenze tra: Precedenti gravidanze (14% vs 70%) Richiesta di colloquio (35% vs 14%) RISULTATI GRAVIDE NON GRAVIDE STAI-Y1 media e DS 48,39 ± 7,23 46,92 ± 8,39 % test positivo (>44) 68,18% 60,17% STAI-Y2 media e DS 44,16 ± 7,46 45,4 ± 8,47 % test positivo (>44) 38,07% 50,89% BDI media e DS 6,74 ± 4,52 5,78 ± 5,19 % test positivo (>8) 36,52% 29,80% RISULTATI Non differenze nella prevalenza di ansia e depressione tra gravide e non gravide Punteggi medi più elevati per depressione e ansia di stato nelle gravide (differenza non statisticamente significativi) Punteggio medio per ansia di tratto più elevato nelle non gravide rispetto alle gravide (differenza non statisticamente significativo) Differenza statisticamente significativa per più elevati livelli di ansia di stato rispetto all ansia di tratto nelle donne gravide Correlazione statisticamente significativa tra elevati livelli di ansia di tratto ed età superiore ai 35 anni

10 LIMITI Distribuzione del questionario unicamente in lingua italiana Reclutamento delle donne in ambienti che che escludono le persone particolarmente in difficoltà (corsi di accompagnamento alla nascita vs centro per ginnastica in acqua) La natura dei test (autosomministrati), può aver determinato una sovrastima dei disturbi psicologici Non generalizzabilità dei risultati (reclutamento di convenienza e non calcolo di numerosità campionaria) Cut-off utilizzati non condivisi da tutti gli autori CONCLUSIONI Non differenza significativa di prevalenza di sintomi ansioso depressivi nelle gravide rispetto alle non gravide Fondamentale l individuazione di ansia e depressione sul parto e sull interazione madre-figlio con screening per poter contenere le donne indirizzandole Collaborazione imprescindibile tra ostetricia e psichiatria, possibile grazie all esistenza di un ambulatorio specifico (visite in gravidanza e in puerperio su richiesta della donna) Alcuni dati: Ambulatorio di Consulenza Psichiatrica e Psicoterapica in Gravidanza e Puerperio Anno 2013 PARTI totale 6120 PARTI VAGINALI ,7% Di cui VENTOSE ,4% sui parti vaginali TC ,3% NATI totale 6405 Di cui PARTI GEMELLARI 258 gemellari 12 trigemini 1 quadrigemino Anno donne seguite presso ambulatorio (593 colloqui, media: 4/die) 227 consulenze in reparto: 56% puerperio (n 128) 30% patologia gravidanza (n 69) 7% ginecologia (n 16) 6% diagnosi prenatale (n 14)

11 Colloqui dell Equipe delle Psicologhe: evoluzione Equipe psicologhe - Attività clinica 2014 colloqui in reparto Età media primipare 34,7 anni Aree tematiche colloqui

12 PMA disagio correlato L allattamento, considerata area fisiologica naturale, continua ad essere anche la tematica di maggior criticità I colloqui clinici Aumento del numero di segnalazioni Tempo a disposizione per intervenire (da 1 a massimo 3 colloqui) Rielaborazione e integrazione delle esperienze traumatiche/peritraumatiche Può essere determinante anche un solo lungo colloquio all esordio della crisi per ridurre il potenziale di rischio in essa insito, attraverso la riattivazione dei processi di mentalizzazione e eleborazione Obiettivi dell equipe: essere mirate, focalizzate, incisive, non patologizzare quanto è fisiologico

13 A partire dalla narrazione della donna e della coppia, individuazione del nodo centrale della problematica e strutturazione di un intervento focale Dare senso alla paura, alla confusione, al disorientamento che possono comparire Dalle narrazioni emergono delle macroaree che fanno riferimento a: Senso di pericolo (per se stesse, per il proprio bambino) Senso di impotenza (rispetto al pianto del bambino, all arrivo o meno del latte, alla ripresa fisica post parto) Mancanza di controllo (sul corpo durante il parto, durante la montata lattea,..) Senso di indeguatezza (rispetto al parto, alle spinte, alla gestione del dolore, ai bisogni del neonato,..) Attività svolta dall equipe ATTIVITA CLINICA Colloqui clinici nel reparto nido e puerperio tra la prima e la quinta giornata dopo il parto, con particolare attenzione al coinvolgimento del partner/padre. (prevenzione Depressione Post Partum) Coordinamento con personale del reparto, su casi specifici con personale della patologia neonatale,con le ostetriche dell Ambulatorio di Puerperio e in alcuni casi con ambulatorio di psichiatria della depressione post partum e con assistente sociale Percorsi di psicoterapia focale presso l ambulatorio Consultorio Genitori Oggi al 3 piano della Clinica ATTIVITA DI RICERCA ATTIVITA CLINICA SVOLTA IN REPARTO richiede uno sguardo multidisciplinare sull evento NASCITA: lavorare insieme per capire meglio Unità MENTE - CORPO U.O. OSTETRICIA /NEONATOLOGIA ostetriche/ci. ginecologi. Infermiere pediatriche, puericultrici, neonatologi,.. MADRE BAMBINO PADRE PSICHIATRIA ASSISTENTE SOCIALE CONSULTORIO GENITORI OGGI

14 QUALE PREVENZIONE? DA PARTE DI CHI? COME? QUALITÀ DELL ASSISTENZA Obiettivo: prevenzione e riconoscimento tempestivo della depressione post-partum Quali il ruolo e gli strumenti dell ostetrica/o? Ostetrica: riflessioni generali SALUTE: stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplicemente l assenza di malattia o infermità Organizzazione Mondiale della Sanità OMS Assistenza olistica, rivolta alla globalità della persona

15 Ostetrica: riflessioni generali Avere tempo sufficiente per il lavoro preventivo e per il prendersi cura (care) quanto tempo ha l ostetrica in rapporto al numero di gravide o puerpere? Quanto è accogliente l ambiente? (intimità, privacy,.) Anamnesi ostetrica Cercare di capire il livello di tolleranza allo stress della donna che si sta accompagnando. Ambiti da esplorare: esperienze del periodo primale: vita prenatale, nascita, esperienze del primo anno di vita, a livello corporeo, contestuale (della sua mamma) e relazionale reazioni ai cambiamenti nella vita (di casa, di lavoro, nelle relazioni, scolastiche,..) stato di salute e frequenza delle malattie e modalità di ammalarsi regolarità o irregolarità del ciclo o ormonali in genere stabilità o instabilità dell umore aspettative verso il parto e verso il bambino Valutazione della caricabilità e delle risorse Anamnesi delle risorse: Come ha affrontato le difficoltà in passato, con quali aiuti (interni o esterni)? Come scarica le tensioni in modo attivo o attraverso il corpo? Cosa aiuta? Qual è il suo sistema di supporto? Chi è vicino? Quali sono i bisogni specifici e fin dove riesce ad arrivare da sola? Ha bisogno di aiuto? Quale, quando, dove? Lo sa chiedere? Ci sono aiuti disponibili? Cosa chiede a sé stessa? (aspettative condizionate), cosa pensa di essere in grado o non in grado di fare? (senso di adeguatezza) Di quali strumenti endogeni o esogeni pensa di poter disporre? Porre domande relative al benessere mentale richiede l instaurarsi di una relazione tra l ostetrica e la donna acquisire abilità comunicative

16 In gravidanza: strumenti di prevenzione primaria Accompagnamento: essere accompagnate in gravidanza con empatia, continuità e modalità di empowerment già di per sé offre un ottima protezione dalla depressione alleanza terapeutica dell ostetrica Trattamenti antistress: - favoriscono lo scarico delle tensioni e riportano all omeostasi - offrono una spazio relazionale e di sostegno, dove la donna trova ascolto in uno stato di rilassamento e maggiore intimità tecniche di massagio, tecnica del rebozo Rinforzo della capacità di adattamento Per la donna è fondamentale: - comprendere e orientarsi - essere capaci di interagire attivamente con l ambiente e gli eventi - essere capace di dare un senso profondo alle cose, una motivazione Corsi di preparazione alla nascitain gruppi, possibilmente fin dai primi mesi della gravidanza: attività corporea, condivisione e informazione rafforzare questi tre fattori rispetto all evento maternità nelle sue varie fasi.

17 Bonding con il bambino Il bambino in alcuni casi può essere fonte di grosse paure e preoccupazioni; aiutare la donna a entrare in contatto con lui e quindi con la sua parte bambina, farle conoscere i suoi bisogni e le sue competenze, può attenuare le paure e trasformare il bambino da problema a risorsa. visualizzazioni Autorizzare il non-fare, aiutare la donna a trovare degli spazi di rilassamento, autorizzarla a prendersi cura di sé è un importante premessa per aiutarla a sapersi prendere cura in seguito del suo bambino. Lavoro sulla coppia: coinvolgere il partner e/o qualcuno dei familiari che possono essere supportivi nel lavoro preparatorio obiettivo: aumentare la motivazione al supporto, fornire strumenti di adattamento, metterlo in contatto con il bambino, attivare il senso di protezione. Gli uomini, di fronte alla depressione pre- o postnatale, si trovano spesso smarriti, disorientati, preoccupatissimi, ma anche pieni di rabbia. Creare comprensione per i difficili passaggi della maternità e accogliere anche le preoccupazioni paterne contribuisce a una migliore comprensione e capacità di contenimento. Durante il parto Promuovere e sostenere un travaglio e parto il più fisiologico possibile, compatibilmente con la situazione di madre e bambino (medicalizzazione del parto come possibile interferenza sui meccanismi ormonali - ossitocina,endorfine che possono agevolare l incontro mamma-bambino e l avvio della relazione) Assistenza personalizzata empowerment della donna Aiutare a comprendere le deviazioni dalla fisiologia e le loro implicazioni cliniche buon esito di parto percepito dalla donna, a prescindere dal punto di vista ostetrico

18 Strumenti dell ostetrica durante il parto Empatia - assistenza personalizzata, qualunque sia la modalità del parto - far sentire la donna importante e al centro dell assistenza - rispetto - conferma delle sue competenze, quelle che mette in atto, del suo essere madre - coinvolgimento nelle decisioni assistenziali - chiederle permesso, prima di fare un intervento sul suo corpo - consolarla se ha dovuto subire un intervento doloroso o violento comportamenti e azioni efficaci nel facilitare una situazione, che può facilmente essere traumatica. Com-passione: percepire emozionalmente la sofferenza altrui e desiderare di alleviarla professionalità dell ostetrica E sicuramente più efficace di tanti farmaci. Sostegno: - emotivo - fisico - ambientale - difensivo - relazionale) Assistenza one to one (auspicabile nelle donne a rischio di DPP!!) Creare un ambiente intimo, percepito come sicuro, offrire analgesia naturale, guidare la donna attraverso le fasi del parto, orientandola, aiutandola a cooperare con le doglie e la discesa del bambino, coinvolgendo il partner nell aiuto diretto rafforza ancora il senso di coerenza, la capacità del coping e quindi l autostima.

19 Protezione del primo legame Essenziale, anche e soprattutto, quando il parto è stato medicalizzato. garantire contatto pelle a pelle, anche in caso di taglio cesareo Il primo incontro con il bambino è essenziale per creare le basi di un legame di tipo protettivo. E un momento critico che richiede la massima attenzione e presenza, sia nelle primissime ore, che successivamente. Dopo il parto Maternity blues Depressione post-partum, con diversi livelli di gravità Psicosi puerperale Disturbi d ansia: disturbi della condotta alimentare, della relazione mamma-bambino, stress post traumatico PTSD Dopo il parto Cura attenta della prima relazione tra madre e bambino nei primi giorni di puerperio (care) Sostegno all allattamento Accompagnamento della diade madre-bambino e della triade madre-bambino-padre ( comportamenti organizzativi) ROOMING-IN

20 Se difficoltà di adattamento della donna o percezione dell ostetrica/o di possibile situazione problematica l assistenza in puerperio dovrebbe continuare finché la prima relazione tra madre e bambino, l adattamento materno e l allattamento si sono stabilizzati, quindi tendenzialmente per i primi 40 giorni, intervallando le visite secondo il bisogno presa in carico consultoriale Gli strumenti dell ostetrica/o: accompagnamento dell esogestazione Stessi principi della gravidanza: spazio per l ascolto, educazione alla salute, ritmi, bonding, lavoro con la coppia, fornendo strumenti e orientamento. Protezione della privacy e dello spazio ambientale dove la donna può esprimersi (pianto) Importanza centrale del corpo cura del corpo (processi involutivi e evolutivi, suture e cicatrici ecc.), anche nel ritrovamento delle sensazioni. Strumenti dell ostetrica nel primo puerperio: - tatto/contatto, anche visivo, con il perineo, la pancia, le cicatrici eventuali specchio - massaggio con olio della pancia, della schiena, dei seni, delle cicatrici per favorire i processi involutivi ed evolutivi accettare i cambiamenti del corpo I massaggi alla donna sono un forte strumento, specie in presenza di donne poco rilassate o poco ricettive. massaggio infantile: strumento privilegiato per instaurare una relazione protettiva e attivare il legame

21 Promozione dell allattamento nel tempo E importante: - costituisce un processo evolutivo, di crescita - favorisce il contatto pelle a pelle e occhi occhi, aumenta la competenza materna e il senso di adeguatezza sostegno nella fase di calibrazione e nei primi tre mesi in caso di necessitàdi cure farmacologiche èimportante cercare dei farmaci che permettono il mantenimento dell allattamento In caso di separazione mamma-bambino, importanza dell allattamento come strumento terapeutico della mamma verso il proprio bambino sostegno al mantenimento della produzione lattea (tiralatte, estrazione manuale, ) Presenza di infermiera dedicata della patologia neonatale che promuove e sostiene l allattamento delle puerpere separate dai loro bambini (neonati prematuri, separati per patologia, con malformazioni o handicap) Raccordo per le condizioni del neonato con il personale ostetrico del reparto Ascolto e problem solving Strumenti relazionali importanti che permettono alla donna di esprimere tutto quello che le passa attraverso la mente e di trovare strumenti propri per i piccoli adattamenti e cambiamenti possibili. Richiedono formazione Supporto psicologico Processo di accompagnamento e sostegno che può essere messo in atto dall ostetrica/o durante la gravidanza e il post partum Richiede formazione specifica Segnalazione per presa in carico psicologicapsichiatrica: tempestività e collaborazione

22 Incoraggiare la donna a trovare le proprie soluzioni a nutrirsi per nutrire a riposare insieme al bambino, senza la pretesa che lui/lei comprenda immediatamente i ritmi sociali (riferimento ai MAF in gravidanza) ad accettare aiuti materiali e concreti per concentrarsi su se stessa e il suo bambino ad evitare l assedio di parenti e amici, soprattutto se erogano consigli e interventi non richiesti che interferiscono nel rapporto esclusivo fra mamma e neonato e nella nuova esperienza di maternità e paternità Attenzione alle donne straniere Ambiente, anche culturale, diverso da quello di origine Ricongiungimenti familiari a fine gravidanza: difficoltà linguistica, non comunicazione, assenza del sostegno familiare (mariti lavoratori), disagio economico isolamento importanza della mediazione culturale (quotidiana e alla dimissione) Attenzione alla dimissione precoce Problema ospedaliero della dimissione precoce sia per parto vaginale che per taglio cesareo: dimissione standardizzata, spesso poco rispettosa sei tempi fisiologici di ogni coppia madre-neonato Attenzione dell ostetrica! (dimissione precoce E PROTETTA)

23 Gruppi dopo parto Strumento fondamentale nei primi mesi, e in generale nel primo anno di vita. Offrono un territorio sociale speciale : spazio per la condivisione di esperienze, dove l esperienza dell essere madre viene valorizzata e può trovare un espressione creativa spazio protetto, dove si possono trovare risposte e sperimentare cose nuove, dove c è solidarietà, anche rafforzata dai livelli alti di ossitocina e prolattina nelle donne, sostegno spazio dove esprimere la propria difficoltà senza imbarazzo o vergogna, senza sentirsi colpevoli di essere depresse per un evento (la maternità) percepito nell immaginario collettivo come esclusivamente positivo e in cui la madre non può che essere felice Una sintesi: luoghi / ambiti per l ostetrica di osservazione e identificazione di difficoltà emotive e paure delle neomamme Corsi di preparazione alla nascita Ambulatori della gravidanza di 1 e 2 livello Accettazione/Pronto Soccorso UO Patologia della gravidanza Sala Parto UO Puerperio Ambulatori di puerperio e di sostegno all allattamento Corsi post partum e gruppi mamma-bambino Consultorio e territorio Una sintesi: strumenti dell ostetrica di osservazione e identificazione di difficoltà emotive e paure delle neomamme Formazione/competenza, interesse e sensibilità Competenze comunicative Alleanza terapeutica Tempo care Tatto contatto Accompagnare, riconoscere, segnalare, affidare

24 Grazie, e buon lavoro! 02/04/2015