DOMANDA DI ATTRIBUZIONE DELLA QUOTA DI CONTRIBUZIONE E PER L ACCESSO AI SERVIZI/CONTRIBUTI EDUCATIVI E SCOLASTICI

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1 COMUNE DI BOLOGNA Al Direttore del Quartiere DOMANDA DI ATTRIBUZIONE DELLA QUOTA DI CONTRIBUZIONE E PER L ACCESSO AI SERVIZI/CONTRIBUTI EDUCATIVI E SCOLASTICI PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE ISEE O DEL NUOVO INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA NISEE (NEI CASI IN CUI E' RICHIESTO) La/il sottoscritta/o Cognome e Nome dichiara quanto segue: 1 I propri dati anagrafici e fiscali: Nata/o a il Nazione (se nato all estero) Residente a: Prov. Indirizzo e numero civico CAP CODICE FISCALE Numero/i telefonico/i casa Nella sua qualità di: genitore: celibe/nubile coniugato/a separato/a divorziata/o vedova/o Madre Cell Padre Cell (i numeri di cellulare saranno utilizzati anche per inviare sms urgenti sui servizi) oppure tutore esercitante la potestà genitoriale con affidamento: esclusivo condiviso Compilare solo nel caso in cui sia stata presentata la richiesta di residenza Indirizzo e numero civico CAP Città BOLOGNA Il sottoscritto si impegna a pagare la tariffa piena qualora non ottenga la residenza Prov BO 2 Di essere in possesso della seguente Attestazione ISEE (l ISEE deve fare riferimento al nucleo in cui è presente il minore utente del servizio): Numero Protocollo INPS-ISEE Dichiarazione Sostitutiva Unica sottoscritta in data: / / 3 Che l attestazione ISEE sopra dichiarata, è l ultima rilasciata alla data odierna 1

2 4 - Nel caso di bambino/i ancora residente/i all estero e non compreso/i nel nucleo ISEE, indicarne il/i nome/i: 5- Che nel nucleo sono presenti persone legalmente separate o divorziate (da compilare anche se si presenta copia cartacea dell'attestazione ISEE) Cognome Nome Separato legalmente Divorziato Estremi dell atto (*) (*) Al fine di evitare errori è possibile allegare copia cartacea della pagina in cui sono contenuti gli estremi dell atto oppure Se tale documentazione è già in possesso del Comune di Bologna indicare dove: Settore/Quartiere Ufficio 6 che nel nucleo familiare è presente un componente disabile, intendendo per disabilità la condizione di handicap cui alla L. n.104/92 artt. 3 e 4 compresi coloro che sono riconosciuti Invalido Civile ai sensi della L. 30/03/1971 n.118 e successive modificazioni con un invalidità pari o superiore al 50%, Cieco Civile ai sensi della L. 27/05/1970 n. 382 e Sordo ai sensi della L. 26/05/1970 n. 381 e successive modificazioni: Sì No 7 che il nucleo familiare è composto da un solo genitore in quanto (rilevazione utile ai fini dell attribuzione di sconti tariffari e di precedenza nell accesso ai servizi): vedovo/a; unico genitore che ha riconosciuto il figlio; unico genitore in quanto l altro è detenuto in carcere; unico genitore in quanto l altro ha perso la potestà genitoriale. 8 che il nucleo familiare si colloca nella fascia ISEE o NISE compresa tra 0 e 6999,99 ed inoltre è in una delle seguenti condizioni (rilevazione utile ai fini dell'attribuzione dell'esenzione sulla tariffa della refezione scolastica): in carico ai Servizi Sociali Territoriali e in una situazione di grave disagio economico accertata dai medesimi servizi; nessuno dei componenti del nucleo (oppure nel caso di NISE, di tutti coloro che concorrono a determinarlo, compreso l'altro genitore non rientrante nel nucleo) svolge attività lavorativa. N.B.: i genitori sono tenuti a comunicare tempestivamente ogni cambiamento della condizione occupazionale dei componenti del nucleo famigliare. 2

3 LA PARTE SOTTOSTANTE E RISERVATA AI GENITORI APPARTENENTI AI NUCLEI ISEE COMPOSTI DA UN SOLO GENITORE - DATI UTILI ALLA COMPILAZIONE DEL NUOVO INDICATORE DELLA SITUAZIONE ECONOMICA (ai sensi della Delibera P.G. n /2012) Sono esonerati dalla presentazione del Nuovo Indicatore coloro che rientrano in una delle seguenti situazioni (barrare la casistica relativa alla propria condizione): separazione o divorzio con affidamento esclusivo (allegare copia dell Atto di affidamento) nella dichiarazione ISEE è presente un nuovo coniuge o convivente legato da vincoli affettivi con il Dichiarante unico genitore in quanto l altro è deceduto unico genitore che ha riconosciuto il figlio unico genitore in quanto l altro è detenuto in carcere unico genitore in quanto l altro ha perso la potestà genitoriale Qualora sia stata selezionata una delle opzioni sopra elencate, non deve essere compilata la sezione che segue e si può andare direttamente alla pagina successiva. Dati riferiti al Nuovo Indicatore della Situazione Economica rilasciato da uno dei Caf convenzionati: Indicare i dati del genitore che non compare nel nucleo ISEE in cui è presente il/i bambino/i: Nome e Cognome... Nato il... a... Residente :... Prov.... CAP... Indirizzo e numero civico... tel Valore Nuovo Indicatore della situazione economica, allego attestazione Nuovo Indicatore della situazione economica rilasciata dal CAAF non allego attestazione Nuovo Indicatore della situazione economica per una delle seguenti motivazioni compiutamente dimostrate (allegare la documentazione che l'amministrazione Comunale non possa acquisire d'ufficio): abbandono del figlio da parte dell altro genitore che lo ha riconosciuto irreperibilità dell altro genitore che ha riconosciuto il figlio l altro genitore è residente all'estero nucleo in carico ai servizi sociali SEZIONE RISERVATA ALL UFFICIO 3

4 IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA CHE: 1)l Amministrazione predisporrà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese anche consultando direttamente la banca dati INPS. 2) L allegato contenente un modulo di Dichiarazione Sostitutiva relativa ad informazioni aggiuntive sulla situazione patrimoniale del nucleo famigliare, rientra nel sistema dei controlli previsti dall Amministrazione comunale di cui al punto 1), collegati all attribuzione di agevolazioni tariffarie. In caso di mancata presentazione di tale Dichiarazione, la posizione degli interessati sarà comunque sottoposta al controllo d ufficio attraverso l accesso ai pubblici registri. Nel caso in cui la Dichiarazione sia già stata presentata all Amministrazione comunale e non siano intervenuti cambiamenti, non occorre ripresentarla. 3)Il nuovo indicatore della situazione economica ha valore per tutti i minori del nucleo del richiedente che hanno gli stessi genitori e per tutti i servizi richiesti; 4) Di avere preso visione di tutta l informativa relativa all accesso, alle tariffe/contributi e alla regolamentazione dell ISEE nell ambito dei servizi educativi e scolastici, nonché dei contenuti degli Atti relativi a: - Protocollo ISEE P.G. n / Nuovo Sistema Tariffario approvato con Atto del Commissario Straordinario P.G /2011 e modificato con Delibera di Consiglio P.G / Definizione di nuovo indicatore della situazione economica P.G. n /2012 La presente dichiarazione è presentata sotto la propria personale responsabilità secondo le disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all'art. 3 (qualora cittadino straniero UE o extra UE) del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste all'art. 76 e della decadenza dei benefici previsti all'art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni mendaci o di falsità negli atti. Bologna, li Firma (se non apposta in presenza dell operatore, allegare fotocopia di documento d identità ) ALLEGA (barrare le voci che interessano): Attestazione nuovo indicatore della situazione economica Documentazione a sostegno della non presentazione del nuovo indicatore della situazione economica Atto di affidamento esclusivo del figlio Atto di separazione legale o di divorzio ULTERIORI DOCUMENTI ALLEGATI : L Amministrazione Comunale informa che: a)il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo in materia di servizi educativi e scolastici / sistema tariffario e delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/03 e il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; c)il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per l impossibilità a realizzare l istruttoria necessaria; d)i dati conferiti potranno essere comunicati, totalmente o in parte, qualora necessario, ad altri uffici del Comune di Bologna e ad altri soggetti pubblici e privati che, in base a convenzione, concessione o contratto stipulato con il Comune di Bologna, sono tenuti al trattamento dei dati necessari allo sviluppo del suddetto procedimento amministrativo o attività correlate e successive. Ai sensi dell art. 24 del d.lgs. 196/2003 tale trattamento rientra nei casi nei quali può essere effettuata senza consenso espresso dall interessato; e)la richiesta di cancellazione dei dati comporta l annullamento della domanda d iscrizione e l esclusione dal servizio e l applicazione di quote di contribuzione non agevolate; f)il dichiarante può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune individuato nel Direttore di Quartiere a cui è stata rivolta l istanza; g)il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Maggiore, ; il responsabile del trattamento è il Direttore del Quartiere a cui è stata rivolta l istanza. Firma dell operatore addetto al ricevimento della richiesta 4

5 COMUNE DI BOLOGNA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) CAP (luogo) (prov.) in via numero civico consapevole delle sanzioni penali richiamate dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 per i casi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci; consapevole inoltre che potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare le informazioni fornite e che la non corrispondenza con quanto indicato comporta l applicazione delle sanzioni previste dalla normativa vigente; DICHIARA che i componenti il nucleo familiare, così come determinato ai fini ISEE o dal Nuovo Indicatore della Situazione Economica previsto dalla Delibera P.G. n.49676/2012, sono proprietari dei seguenti beni (indicare anche i beni registrati all'estero specificandolo nel relativo riquadro): 1) AUTOVEICOLI: cilindrata degli autoveicoli posseduti: marca/modello: AUTOVEICOLO N. 1 AUTOVEICOLO N. 2 AUTOVEICOLO N. 3 anno di immatricolazione degli autoveicoli posseduti: anno di acquisto degli autoveicoli posseduti: 2) MOTOCICLI DI CILINDRATA SUPERIORE AI 125 CC: cilindrata dei motocicli posseduti: marca/modello: MOTOCICLO N. 1 MOTOCICLO N. 2 MOTOCICLO N. 3 anno di immatricolazione dei motocicli posseduti: anno di acquisto dei motocicli posseduti: 3) ROULOTTES, AUTOCARAVANS, CAMPERS: anno di immatricolazione roulottes, autocaravans, campers posseduti: ROULOTTES AUTOCARAVANS CAMPERS 5

6 anno di acquisto roulottes, autocaravans, campers posseduti: 4) UNITA DA DIPORTO (natante, imbarcazione, nave da diporto): numero complessivo unità da diporto possedute: tipologia unità da diporto possedute (specificare se natante, imbarcazione, nave da diporto) : 5) AEROMOBILI numero complessivo aeromobili posseduti: 6) AUTOVETTURE, UNITA DA DIPORTO E ALTRI BENI IN LEASING: tipo (autovettura, autocarro, motociclo, ): marca/modello: importo rata mensile leasing: euro 7) AUTOVETTURE, UNITA DA DIPORTO E ALTRI BENI INTESTATI A SOCIETA DELLE QUALI SI POSSIEDONO QUOTE DI PARTECIPAZIONE: tipo (autovettura, autocarro, motociclo, ): marca/modello: di non essere a conoscenza di tutti i beni posseduti dall altro genitore sotto indicato Nome Cognome Cod.Fisc. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere a conoscenza che: 1)la presente dichiarazione non è obbligatoria al fine della determinazione della tariffa o attribuzione del contributo/beneficio e non rileva al fine del diritto di accesso al servizio; 2)in caso di mancata presentazione della presente dichiarazione si procederà al controllo mirato della Dichiarazione ISEE/Nuovo Indicatore previsto dalla Delibera P.G.n.69676/2012; 3)l Amministrazione predisporrà controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese, anche consultando le banche dati necessarie alla rilevazione dei dati dichiarati; 4)qualora in esito ai controlli sulla veridicità si rilevino parziali o false dichiarazioni si procederà al controllo mirato della Dichiarazione ISEE/Nuovo Indicatore previsto dalla Delibera P.G.n.69676/2012; in caso di falsa dichiarazione il Settore Entrate del Comune di Bologna darà seguito a segnalazione all Autorità Giudiziaria. Bologna, li Firma (se non apposta in presenza dell operatore, allegare fotocopia di documento d identità ) L Amministrazione Comunale informa che: a) Il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo in materia di servizi educativi e scolastici / sistema tariffario e delle attività ad esso correlate e conseguenti; b) il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.lgs. n. 196/03 e il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; c) i dati conferiti potranno essere comunicati, totalmente o in parte, qualora necessario, ad altri uffici del Comune di Bologna e ad altri soggetti pubblici e privati che, in base a convenzione, concessione o contratto stipulato con il Comune di Bologna, sono tenuti al trattamento dei dati necessari allo sviluppo del suddetto procedimento amministrativo o attività correlate e successive. Ai sensi dell art. 24 del d.lgs. 196/2003 tale trattamento rientra nei casi nei quali può essere effettuata senza consenso espresso dall interessato; e) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso ai propri dati personali, rettifica, aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge) avendo come riferimento il responsabile del trattamento degli stessi per il Comune individuato nel Direttore di Quartiere a cui è stata rivolta l istanza di iscrizione al servizio e Domanda di attribuzione della quota di contribuzione e per l accesso ai servizi/contributi educativi e scolastici - Presentazione della dichiarazione ISEE ; g) il titolare del trattamento è il Comune di Bologna, con sede in Piazza Maggiore, ; il responsabile del trattamento è il Direttore del Quartiere a cui è stata rivolta l istanza di iscrizione al servizio e Domanda di attribuzione della quota di contribuzione e per l accesso ai servizi/contributi educativi e scolastici - Presentazione della dichiarazione ISEE Firma dell operatore addetto al ricevimento della dichiarazione 6