ALUNNO/A CLASSE CONSENSO PER L'UTILIZZO DI INTERNET E RIPRESE VIDEO- FOTOGRAFICHE OBBLIGATORIO DA COMPILARE

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1 ALUNNO/A CLASSE CONSENSO PER L'UTILIZZO DI INTERNET E RIPRESE VIDEO- FOTOGRAFICHE OBBLIGATORIO DA COMPILARE Cosciente che la Scuola prenderà tutte le precauzioni necessarie per impedire che gli studenti accedano a materiale non adeguato, consapevole, però che la Scuola non può essere responsabile della natura ed il contenuto del materiale reperito su Internet e degli eventuali danni provocati dall'uso degli strumenti connessi ad Internet, Si autorizza l alunno/a ad utilizzare l'accesso ad Internet a Scuola per scopi didattici Si Si acconsente che i lavori dell alunno/a siano pubblicati sul Sito internet della Scuola. Si In relazione a quanto previsto dal decreto Legislativo sulla privacy nr.196/03 acconseniamo che, l alunno/a sia fotografato/a o ripreso/a con videocamera per scopi didattici, da parte del personale docente educativo No Si Si autorizza la scuola ad esporre e/o pubblicare fotografie che includano l alunno/a ma che, secondo le regole della Scuola, non lo identifichino; il nome non verrà inserito per intero all interno della classe/scuola Si sul sito della scuola Si anche su eventuali pubblicazioni Si IL CONSENSO SI INTENDE CONFERMATO PER TUTTO IL PERIODO DI FREQUENZA DELLA SCUOLA PRIMARIA PRESSO L ISTITUTO COMPRENSIVO BOLZANO VI Data Firma dei genitori

2 Provincia Autonoma di Bolzano Alto Adige ISTITUTO COMPRENSIVO di Scuola primaria e Scuola secondaria di I grado in lingua italiana BOLZANO VI - Via Rovigo Via Rovigo, BOLZANO Autonome Provinz Bozen Südtirol SCHULSTUFENÜBERGREIFENDE SCHULE Grundschule und Mittelschule mit italienischer Unterrichtssprache BOLZANO VI - Via Rovigo Rovigostraße, BOZEN DICHIARAZIONE L ALUNNO/A Cognome..... Nato/a il Nel Comune di Nome Prov. Stato... Codice fiscale Maschio Femmina Cittadinanza dell alunno/a italiana estera (indicare quale).. Se nato/a all estero: arrivato/a in Italia il sinti rom Abitazione dell alunno/a Residente in via/piazza.... nr.. Comune Prov.. Tel. abitazione Altro contatto (nonna-zia- altro.) Cellulare madre Tel. lavoro madre Cellulare padre Tel. lavoro padre Si prega di scrivere in stampatello Indirizzo e@mail Chi comunica il proprio indirizzo ne consente l utilizzo nell ambito delle comunicazioni scolastiche Lingue parlate dall alunno/a Di origine Altre lingue.. Di origine Altre lingue.. ASILO NIDO.... frequentato per anni..... SCUOLA DELL INFANZIA.... frequentata per anni.

3 Io sottoscritto/a (padre-madre-tutore) dell alunno/a dichiaro che Tutti i dati elencati nel presente modulo che costituiscono autocertificazione e/o dichiarazione sostitutiva di atto notorio (art. 5,46,47 D.P.R dicembre 2000) sono rispondenti al vero ed è a conoscenza delle responsabilità penali che derivano dalle dichiarazioni false. Si prende conoscenza che ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445: Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondente a verità equivale ad uso di atto falso 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. PADRE (o chi esercita la potestà in base ad eventuali provvedimenti dell autorità giudiziaria) Cognome... Nato/a il Nel comune di Nome.. Provincia Stato Cittadinanza Codice fiscale italiana.. Residenza (se diversa da quella dell alunno/a). Titolo di studio. Professione. MADRE (o chi esercita la potestà in base ad eventuali provvedimenti dell autorità giudiziaria) Cognome... Nato/a il Nel comune di Nome.. Provincia Stato Cittadinanza Codice fiscale italiana.. Residenza (se diversa da quella dell alunno/a).. Titolo di studio.. Professione.. La patria potestà è esercitata da: Entrambi i genitori Padre Madre Tutore (Nome e Cognome) Informativa ai sensi del codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli che: il Titolare dei dati è l Istituto Comprensivo Bolzano VI nella persona della Dirigente Scolastica, dott.ssa Mirca Passarella. I dati forniti verranno trattati dall Istituto scolastico anche in forma elettronica, per l applicazione della legge provinciale n Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento di compiti amministrativi richiesti; in caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 i richiedenti ottengono con richiesta l accesso ai propri dati, l'estrapolazione ed informazioni su di essi e potranno, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o in blocco. I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione. (L ; n.675 art. 27 tutela privacy) Data.. Firma dei genitori Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28/12/00, la presente dichiarazione è stata sottoscritta esibendo un documento di identità dei sottoscrittori di cui allegato fotocopia

4 AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITA EXTRASCOLASTICHE POMERIDIANE Valido per tutti gli anni di frequenza della scuola primaria Il/La sottoscritto/a genitore dell alunno/a della classe autorizza il proprio figlio/a raggiungere autonomamente, al termine delle lezioni, la palestra o altri locali della scuola nel/i giorno/i in cui frequenta l attività extrascolastica Bolzano, lì Firma dei genitori AUTORIZZAZIONE USCITE E VISITE DIDATTICHE Valido per tutti gli anni di frequenza della scuola primaria Con la presente SI AUTORIZZA NON SI AUTORIZZA gli insegnanti incaricati, ad accompagnare l alunno/a alle gite o alle visite guidate organizzate durante l'orario scolastico. Tale autorizzazione vale per tutte le uscite di un giorno mentre per i soggiorni studio verrà distribuita apposita circolare. Bolzano, lì Firma dei genitori

5 AUTORIZZAZIONE CASA/SCUOLA Valido per tutti gli anni di frequenza della scuola primaria I sottoscritti.. nome cognome. nome.... cognome genitori dell alunno/a.. nome cognome.. SCUOLA: PRIMARIA classe sez. A B C D E chiedono che il/la proprio/a figlio/a possa percorrere autonomamente il percorso casa-scuola da a La famiglia attesta che: è consapevole che, al di fuori dell orario scolastico, la vigilanza ricade interamente sulla famiglia; è a conoscenza delle disposizioni organizzative previste dalla scuola e condivide ed accetta le modalità ed i criteri da questa previsti in merito alla vigilanza effettiva e potenziale sui minori; è impossibilitata a garantire al termine delle lezioni, all uscita da scuola la presenza di un genitore o di altro soggetto maggiorenne; l alunno/a conosce il tragitto casa-scuola e lo ha già percorso autonomamente, senza accompagnatori; si impegna a dare chiare istruzioni affinché il minore rientri direttamente al domicilio eletto, senza divagazioni; lungo il tragitto non vi sono difficoltà, pericoli od ostacoli che richiedono particolari attenzioni o aiuti da parte di persone adulte; si impegna ad informare tempestivamente la scuola qualora le condizioni di sicurezza abbiano a modificarsi. Si fa presente che l autorizzazione può essere revocata qualora le condizioni dovessereo subire variazioni. Eventuali annotazioni: Gli esercenti la patria potestà Visto si autorizza La Dirigente Scolastica Bolzano, lì Con la presente NON SI AUTORIZZA l alunno/a a compiere autonomamente il percorso scuola-casa. Autorizziamo altresì le seguenti persone maggiorenni, in caso di impedimenti da parte dei genitori, ad accompagnare a casa l alunno/a in caso di: o uscita anticipata o malore dell alunno/a durante l ora di lezione o altri motivi improvvisi Cognome nome parentela o altro Cognome nome parentela o altro Cognome nome parentela o altro Bolzano, lì Firma dei genitori

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