Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa

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1 DOANDA DI BORSA A SOSTEGNO DELLO STUDIO CON RIERIENTO ALL ANNO SCOLASTICO 2013/2014 (dichiarazione sostitutiva di certificazione a norma DPR 445/2000) Il sottoscritto in qualità di: Genitore avente la rappresentanza del/della studente/studentessa Studente/studentessa maggiorenne (in tal caso compilare solo il punto 2 della sezione A ed il punto 3) richiede la borsa a sostegno dello studio per l anno scolastico 2013/2014 A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del Testo Unico emanato con D.P.R n. 445 e consapevole della decadenza dai benefici conseguiti in seguito a dichiarazioni non veritiere e del fatto che gli atti falsi e le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle Leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, dichiara quanto segue: A - DATI CONOSCITIVI RELATIVI AL RICHIEDENTE, ALLO STUDENTE ED AL NUCLEO AIGLIARE 1) GENERALITA E RESIDENZA ANAGRAICA DEL RICHIEDENTE (scrivere in stampatello) cognome Codice fiscale (dato obbligatorio) Via/piazza n. Comune di residenza CAP Provincia Luogo di nascita Data di nascita Telefono E mail 2) GENERALITA E RESIDENZA ANAGRAICA DELLO STUDENTE (scrivere in stampatello) Cognome Codice fiscale (dato obbligatorio) Via/piazza n. Comune di residenza CAP Provincia Cittadinanza (indicare la nazione) Telefono E mail 3) COPOSIZIONE DEL NUCLEO AIGLIARE (scrivere in stampatello) 1: (Capo famiglia) Cognome 1

2 2: (altro famigliare) 3: (altro famigliare) 4: (altro famigliare) 5: (altro famigliare) 6: (altro famigliare) B - SITUAZIONE ECONOICA determinata ai sensi del DD.Lgs 109/98 e 130/2000 Valore ISEE (*) (**) Data rilascio certificazione ISEE da parte degli uffici competenti * Sulla base dei dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica (il modello tipo e le relative istruzioni per la compilazione sono contenute nell allegato A al dpcm 18 maggio 2001, pubblicato sulla G.U. serie generale - n. 155 del 6 luglio 2001) combinando i redditi, i patrimoni mobiliari ed immobiliari e le caratteristiche del nucleo familiare, viene calcolato l ISEE Indicatore della Situazione Economica Equivalente. **Allegare la certificazione ISEE (Attestazione e Dichiarazione Sostitutiva Unica) Allegare altresì fotocopia documento di identità e fotocopia del Codice iscale del richiedente o esercente la potestà genitoriale Il valore ISEE si intende calcolato con riferimento ai redditi dell anno STUDENTE IN SITUAZIONE DI HANDICAP CERTIICATO (barrare la casella se di interesse) C SITUAZIONE DI DISAGIO SOCIALE DA AUTOCERTIICARE Breve descrizione (scrivere in stampatello) 2

3 Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione della borsa a sostegno dello studio, ai sensi dell art. 4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di inanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari. Il richiedente dichiara di NON AVERE ottenuto analogo beneficio da un altro ente per lo stesso anno scolastico, ovvero di avere ricevuto analogo beneficio da: (specificare ente e/o istituzione scolastica ed importo del beneficio). Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare tutte le clausole del Regolamento e del bando per la concessione delle borse a sostegno dello studio. Data irma del richiedente (***) (***) data e firma da apporre direttamente alla consegna della domanda alla presenza del dipendente incaricato della ricezione o, in caso di spedizione postale, datare, firmare e inviare unitamente alla domanda una copia di un documento di identità in corso di validità. Si attesta che la presente istanza, previo accertamento dell identità personale mediante è stata sottoscritta alla mia presenza dal Sig./Sig.ra. Luogo e data L addetto alla ricezione della domanda SEZIONE DELLO STAPATO NON ACENTE PARTE DELLA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DA COPILARE A CURA DELLA SCUOLA D- DATI RELATIVI ALLA SCUOLA E/O ENTE REQUENTATO nome scuola e/o ente frequentato indirizzo telefono ax Comune Provincia EDIA DEI VOTI RIPORTATI NEL I QUADRIESTRE DELL ANNO 2013/2014 (in lettere) SCOLASTICO Data irma e timbro della Scuola e/o Ente 3

4 DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI Io sottoscritto dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione della domanda di borsa a sostegno dello studio. Luogo data irma (da consegnare al richiedente) RICEVUTA DI CONSEGNA Il /la Signore/a ha consegnato all ufficio protocollo della ondazione rancolini ranceschi con sede in Santarcangelo di Romagna, Via A. Costa, 28 la domanda di borsa di sostegno allo studio per l anno scolastico 2013/2014 a favore dello/della studente/studentessa Data irma del ricevente e timbro della ondazione 4

5 INORATIVA EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Gentile signore/a, desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 D.Lgs.196/2003 la ondazione rancolini ranceschi è tenuta a fornirle alcune informazioni relative all utilizzo dei dati personali da Lei forniti o comunque da noi acquisiti anche in futuro, nel corso della durata della validità della graduatoria per la concessione di borse a sostegno dello studio per l anno scolastico 2013/ INALITA E ODALITA DEL TRATTAENTO CUI SONO DESTINATI I DATI Il trattamento dei dati da Lei forniti avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici, con logiche e modalità strettamente correlate alla finalità di formazione della graduatoria per la concessione di borse a sostegno dello studio nell anno scolastico 2013/2014. I dati saranno trattati nel rispetto delle regole di riservatezza e sicurezza previsti dalla legge, anche in caso di eventuale comunicazione ai terzi; i dati raccolti saranno in ogni caso conservati e trattati per il periodo di validità della graduatoria. Il trattamento dei dati potrebbe riguardare anche categorie di dati c.d. sensibili da Lei forniti. Si invita comunque ad inserire solo i dati che si desidera rendere noti e di attenersi alle richieste della procedura. In particolare si raccomanda di non immettere dati relativi alle proprie convinzioni politiche, religiose, sindacali o analoghe informazioni di carattere strettamente privato e riservato. 2. NATURA OBBLIGATORIA DEL CONERIENTO DEI DATI E CONSEGUENZE DI UN EVENTUALE RIIUTO DI RISPONDERE. I dati da Lei conferiti hanno natura obbligatoria per poter effettuare le operazioni di cui al punto 1. La mancata accettazione e la conseguente mancata autorizzazione all utilizzo dei dati comporta l impossibilità per la ondazione di accogliere la domanda per la concessione della borsa a sostegno dello studio per l anno scolastico 2013/ ABITO DI COUNICAZIONE E DIUSIONE I Suoi dati possono essere comunicati al personale incaricato del trattamento per finalità funzionali all attività della ondazione ed eventualmente a personale dipendente dei Comuni della Vallata del arecchia, della scuola frequentata dal richiedente, dell Azienda USL, della Guardia di inanza, degli Istituti di Credito o degli altri intermediari finanziari o all Autorità Giudiziaria per gli accertamenti e/o verifiche per quanto dichiarato ovvero per l applicazione delle sanzioni in caso di dichiarazioni non veritiere. 4. DIRITTI DELL INTERESSATO L art. 7 del D.Lgs. 196/2003 Le attribuisce, in quanto soggetto interessato, i seguenti diritti: a) ottenere la conferma dell esistenza dei Suoi dati personali, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile. b) l indicazione dell origine dei dati personali, della finalità e modalità del loro trattamento; della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; degli estremi identificativi del titolare, del responsabile e dei soggetti o categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di responsabile o incaricato. c) ottenere l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati; la loro cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; l attestazione che tali operazioni sono state portate a conoscenza degli eventuali soggetti cui i dati sono stati comunicati o diffusi. d) opporsi al trattamento dei Suoi dati personali in presenza di giustificati motivi o nel caso in cui gli stessi siano utilizzati per l invio di materiale pubblicitario, di direct marketing o per il compimento di indagini di mercato. 5. ESTREI IDENTIICATIVI DEL TITOLARE Titolare del Trattamento dei Suoi dati è la ondazione rancolini ranceschi con sede in Santarcangelo di Romagna Via A. Costa, 28 nella persona del legale rappresentante pro-tempore, domiciliato presso la sede della ondazione, cui Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il nominativo di ulteriori ed eventuali responsabili nominati è reperibile presso l ufficio segreteria della ondazione rancolini ranceschi. 5