Il/la Sottoscritto/a. (Cod. Fisc/ Partita IVA) nato a ( ) il. Residente a ( ) in Via. Recapiti: Tel.: Fax: in qualità di *********************

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1 Protocollo in arrivo Marca da bollo 14,62 SPETT.LE COMUNE DI BAGNOLO IN PIANO PIAZZA GARIBALDI, 5/ BAGNOLO IN PIANO (RE) OGGETTO: Richiesta di assegnazione contributo finalizzato alla realizzazione di interventi di rimozione e smaltimento dell amianto presente in fabbricati ed edifici, ai sensi del Bando Comunale per la rimozione e smaltimento di materiale in amianto. 1. Generalità del richiedente del finanziamento: Il/la Sottoscritto/a (cognome) (nome) (Cod. Fisc/ Partita IVA) nato a ( ) il (prov.) Residente a ( ) in Via (prov) Recapiti: Tel.: Fax: in qualità di Da compilare in caso di più soggetti richiedenti Il/la Sottoscritto/a (cognome) (nome) (Cod. Fisc/ Partita IVA) nato a ( ) il (prov.) Residente a ( ) in Via (prov) Recapiti: Tel.: Fax: in qualità di

2 Il/la Sottoscritto/a (cognome) (nome) (Cod. Fisc/ Partita IVA) nato a ( ) il (prov.) Residente a ( ) in Via (prov) Recapiti: Tel.: Fax: in qualità di Da compilare in caso di sottoscrizione del legale rappresentante dell Impresa: Denominazione della Ditta (Ragione sociale per esteso): Attività Partita IVA Indirizzo sede legale CAP Città Provincia Indirizzo sede produttiva CAP Città Provincia Da compilare in caso di sottoscrizione dell Amministratore condominiale: Denominazione condominio Codice Fiscale Presa visione del Bando Comunale riguardante i contributi per la rimozione e lo smaltimento dell amianto CHIEDE ai sensi del Bando Comunale di cui alla Delibera di Giunta Comunale n. del, l assegnazione del contributo finalizzato alla realizzazione di interventi di interventi edilizi di cui all oggetto.. DICHIARA A) che l intervento rientra fra quelli elencati nel bando, in quanto le opere consistono in:

3 ristrutturazione o demolizione strutture rivestite d amianto previa rimozione dell amianto stesso demolizione ed eventuale sostituzione di pennellature isolanti per pareti o controsoffitti rimozione ed eventuale sostituzione di intere strutture coibentate in amianto (tubazioni, caldaie) rimozione ed eventuale sostituzione di altri manufatti (serbatoi, canne fumarie) sostituzione lastre di cemento amianto impiegate per la copertura B) che l intervento prevede: la sostituzione con materiali non contenenti amianto la sola rimozione dei materiali contenenti amianto senza sostituzione C) che i materiali risultanti dalla rimozione verranno imballati e smaltiti nel rispetto dei termini e disposti contenuti nella normativa regolante la materia. D) che le suddette opere interessano fabbricati o edifici ad uso: civile produttivo commerciale / terziario agricolo E) Che l immobile sito in: Via n. Individuato catastalmente al Foglio n. Mappali n. È di proprietà di Cod. Fisc. / Partita IVA E in regola con le disposizioni urbanistico-edilizie. F) che l intervento interessa: l unica proprietà edilizia del sottoscritto/del soggetto rappresentato (*) dell eventuale erogazione di contributo una delle proprietà edilizie del sottoscritto/del soggetto rappresentato (*) dell eventuale erogazione di contributo G) che i materiali risultanti dalla rimozione verranno imballati e smaltiti nel rispetto dei termini e disposti contenuti nella normativa in materia vigente

4 H) che dal sottoscritto/del soggetto rappresentato (*) non sono state inoltrate altre istanze di contributo comunale per altri interventi oltre a quello di cui alla presente domanda I) che il sottoscritto/il soggetto rappresentato (*) rinuncia alla presentazione di altre domande di contributo con la sola eccezione di altra o altre istanze di contributo effettuate dal Condominio per interventi su immobile od immobili condominiali di cui il sottoscritto od il soggetto rappresentato è solo proprietario pro-quota L) che il sottoscritto/il soggetto rappresentato (*) non ha ricevuto altre agevolazioni, statali o regionali, per l intervento in argomento, è fatta salva comunque la possibilità di detrazione, se applicabile, dall IRPEF delle spese sostenute per la ristrutturazione di case di abitazioni e parti comuni di edifici (Legge 449 del 27/12/97) e successive modifiche ed integrazioni, oppure di avere ricevuto altre agevolazioni nella misura massima del 50% dell importo dei lavori, al netto di IVA; M) che a favore del suddetto intervento non sono state inoltrate da altri soggetti rispetto all intestatario della domanda, istanze di contributo comunale e/o di agevolazioni statali o regionali N) che il contributo a fondo perduto richiesto è di corrispondente al 10%, al netto di IVA, dell importo dei lavori di bonifica dell amianto e che comunque il contributo richiesto non potrà essere superiore all importo di 2.000,00, l entità del contributo sarà comunque da porsi in relazione all istruttoria del Comune, in ottemperanza ai criteri stabiliti dal Bando, con rispetto all ordine di graduatoria O) che le restanti spese di bonifica e rimozione verranno sostenute interamente dal soggetto/soggetti richiedente/i P) che i provvedimenti edilizi o altri titoli abilitativi all esecuzione dei lavori edilizi, e non inoltrati contestualmente alla presente domanda in argomento, verranno depositati entro 60 giorni dalla ricezione della comunicazione di assegnazione dell incentivo Q) che il sottoscritto/il soggetto rappresentato (*) assume l impegno, al fine dell erogazione del contributo, di presentare all Ufficio Ambiente del Comune, entro un mese dalla fine dei lavori della seguente documentazione, pena la revoca del contributo concesso: a) fattura attestante le spese sostenute con esplicita indicazione delle spese di rimozione e bonifica amianto, degli oneri della sicurezza e delle spese di impianto cantiere. b) dichiarazione di fine lavori di bonifica da parte dei Direttori dei Lavori incaricato; c) attestazione da parte del Direttore Lavori incaricato di conformità dei lavori ai provvedimenti edili ed agli altri titoli abilitativi presentati ed alle modalità e previsione di rimozione e smaltimento dei rifiuti contenti amianto indicati, consapevole che in caso di inottemperanza decadrà dall assegnazione degli incentivi R) che il sottoscritto/il soggetto rappresentato (*) ha preso visione di tutte le condizioni contenute nel bando per l assegnazione del contributo a fondo perduto, e di accettarle tutte in maniera incondizionata; S) di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità T) che l erogazione del contributo assegnato dovrà essere effettuata in favore di:

5 Nome e Cognome % contributo N conto corrente Dati di appoggio bancari Nome ABI CAB CIN banca (*) barrare la voce non pertinente Allega documentazione necessaria all istruttoria della richiesta, costituita da: Progetto di massima Relazione tecnico-descrittiva del progetto a firma di tecnico abilitato all esercizio della professione, corredata di localizzazione cartografica relativa all ubicazione dell edificio e fabbricato e documentazione fotografica la più rappresentativa possibile del materiale, del manufatto e/o copertura da rimuovere. Documentazione fotografica Descrizione della copertura e del contesto di cui all allegato B - Scheda 1 del Bando Comunale Valutazione dello stato di conservazione delle coperture contenenti amianto coerentemente con il metodo esplicitato di cui all allegato B - Scheda 2 del Bando Comunale Preventivo di spesa relativo all intervento di rimozione redatto da ditta specializzata fornita di certificato di abilitazione con esplicita indicazione delle spese di rimozione e bonifica amianto, degli oneri della sicurezza e delle spese di impianto cantiere. Documentazione attestante l abilitazione della ditta incaricata agli interventi di rimozione amianto. Eventuale copia del verbale dell assemblea condominiale approvante l esecuzione dei lavori contenente l elenco dei proprietari che costituiscono il condominio. Eventuale dichiarazione attestante la qualifica di amministratore. Fotocopia di documento di identità in corso di validità. lì, Il richiedente Ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs 196/2003 i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I diritti previsti dall art. 7 del Decreto citato sono esercitabili con le modalità di cui agli artt. 8-9 del medesimo provvedimento, della Legge 241/90 e del Regolamento comunale per l accesso agli atti.

6 SCHEDA RIASSUNTIVA DESCRIZIONE DELLO STATO DI CONSERVAZIONE DEL MATERIALE DA BONIFICARE Proprietario: Indirizzo: Data di compilazione: Classificazione del materiale: Materiali che rivestono superfici e strutture applicati a spruzzo od a cazzuola Rivestimenti di isolanti di tubazioni e caldaie, canne fumarie, serbatoi Pennellature isolanti per pareti o soffitti, lastre di copertura (cemento-amianto) altro Come si presenta il materiale: Lastre ondulate Lastre piane altro Rivestimenti o trattamenti superficiali Estensione: mq. comunque > 50 m2 Anno di posa Dato: certo presunto Vicinanza a meno di 150 m di aree scolastiche e/o luoghi di cura Sì No Vicinanza a meno di 150 m di aree verdi ricreative (Parchi, campi sportivi ecc) Sì No Caratteristiche del materiale: Friabile compatto altro Danneggiamento del materiale Danni rilevati: Lastre danneggiate Lastre rotte Lastre riparate Cause del danneggiamento: interventi manutentivi vetustà del materiale atti vandalici eventi atmosferici eccezionali altro Tempi presunti di realizzazione dei lavori: n.. giorni n. Mesi altro