QUESTIONARIO ALL RISK STUDIO PROFESSIONALE

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1 QUESTIONARIO ALL RISK STUDIO PROFESSIONALE Inviare il modulo compilato in modo leggibile via fax al numero o via all indirizzo info@mgmbroker.com Per Informazioni telefonare al numero Assicurato (Cognome e Nome / Ragione sociale dello Studio Medico Associato) Codice Fiscale e Partita Iva: Indirizzo dello studio: Via n. C.a.p. Città Prov. Telefono: Cellulare In qualità di Iscritto a Iscrizione Nr. RICHIESTA PREVENTIVO PER STUDIO MEDICO In qualità di: Proprietario: Locatario: ANNO costruzione immobile: Numero di Piani: Si conosce il materiale di costruzione dell immobile? Indirizzo: Via n. C.a.p. Città Prov. Numero di addetti che lavorano nello studio professionale: dello

2 Di seguito riportare le garanzia per cui si vuole assicurare il proprio studio FABBRICATO: importo del valore di costruzione a nuovo: Unica garanzia SEMPRE obbligatoria. CONTENUTO INCENDIO: RICORSO TERZI: ELETTRONICA: CONTENUTO FURTO: RESPONSABILITA CIVILE: Qualora l assicurato desiderasse richiedere delle modifiche migliorative ( aumentando o diminuendo i parametri indicati nella scheda prodotto di seguito riportata ) può farne richiesta compilando il quadro note sotto riposto: NOTE:

3 Dichiarazioni dell Assicurato/Contraente Tipologia di Fabbricato Mezzi Chiusura Rafforzati Standard Impianto Allarme Si ( di quale tipo: GENERICO I.M.Q. ) No Gli immobili contengono industrie, cinematografi, teatri, discoteche, sale da ballo, sale giochi, grandi empori, supermercati, depositi agricoli o di infiammabili, sedi di partiti o associazioni politiche? Si No Gli immobili presentano problemi di statica e manutenzione? Si No E a conoscenza di fatti per i quali potrebbe ricevere richieste di risarcimento per gli eventi garantiti in Polizza? Si No Negli ultimi 3 anni, ha subito o causato danni? Si No In caso affermativo indicare quali danni: Danni ai beni Furto Responsabilità Civile Altro * * Ha in corso altre Assicurazioni, stipulate direttamente, relative ai medesimi rischi assicurati con la presente Polizza? Si No In caso affermativo indicare quale: Negli ultimi 3 anni sono state annullate o rifiutate alla Contraente Coperture Assicurative relativi ai medesimi rischi assicurati con la presente Polizza? Si No Luogo e data Firma Il Sottoscritto dichiara che le informazioni contenute nella presente Proposta corrispondono a verità e che nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta Proposta, e delle altre informazioni fornite, gli Assicuratori presteranno l eventuale consenso alla stipulazione della Polizza. Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi, è diretto esclusivamente alla sola attività di mediazione assicurativa di cui alla Legge 792/84. Detto trattamento potrà da Noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere oggetto di trasferimento. Vi precisiamo che il titolare del Trattamento è con l ausilio anche di Società ad essa collegate. Luogo e data Firma

4 SPECIFICHE PRODOTTO ALL RISK STUDIO PROFESSIONALE Soluzioni di garanzia assumibili SEZIONE INCENDIO SOMME ASSICURATE Fabbricato o Rischio Localivo Min Max Min Max Contenuto 1) Valori quali : denaro, titoli, carte di valori 10% della somma assicurata per massimo ) Oggetti d arte: ad oggetto 3) Effetti personali Assicurato e dipend.: Non oltre il 50% della somma assicurata per il Fabbricato Terremoto ( decorre dal 15 giorno dopo attivazione contratto ) Incendio Fulmini Scoppio, esplosione e implosion Fabbricato fino all 80 % del valore assicurato Contenuto il 50% del valore assicurato Franchigia del 5% somma assicurata con minimo di Danni a apparecchi elettrici o elettronici - Esclusi ordigni esplosivi Azioni di correnti, scariche e fenomeni elettrici Limite di indennizzo Franchigia 150 Caduta Corpi Bang Sonico Rovina Ascensori o Montacarichi Sviluppo di fumi, gas e vapori Sovraccarico di neve Limite max Scoperto 10% con minimo di 500 Rottura Lastre Limite max Primo rischio assoluto Danni da acqua ( VEDI Fascicolo Informativo) Limite max Franchigia 150 ; Eventi sociopolitici e atti di terrorismo 70% della somma assicurata, per insigne, cristalli e vetri senza franchigia Franchigia 150 ;

5 Spese di demolizione e sgombero 10% della somma assicurata minimo 250 Spese di ricerca e riparazione parti del fabbricato per acqua condotta Limite max Franchigia 150 ; Strumenti Professionali Limite max Franchigia 150 ; Uragano, bufera, tempesta, vento, tromba d aria, grandine 70% della somma assicurata Franchigia 150 ; RISCHI ASSICURATI INTEGRABILI Ricorso Terzi Estensione a Danni derivanti da interruzioni totali o parziali, utilizzo di beni, attività commerciali, artigianali, agricole o di servizi Elettronica ( VEDI Fascicolo Informativo) Rimborso spese per: riacquisto supporto dati, ricostruzione dati memorizzati e riacquisto di programmi in licenza d uso, maggiori costi per computer sostitutivi Min Max ì 10% della somma assicurata per la garanzia ELETTRONICA 10% del Massimale Franchigia 250 per rischio static; Scoperto del 10% dell importo in ciascun sinistro per impiego mobile con il minimo di 250

6 SEZIONE FURTO SOMME ASSICURATE Contenuto Min Max Limiti di indennizzo: Valori ( denaro, titoli, carte valori inerenti l attività) max ; per singolo oggetto d arte; Furto con scasso Furto in maniera clandestina Furto con scalata Guasti o atti vandalici cagionati da ladri durante il furto o il tentato furto: alle cose, ai locali a fissi e infissi Guasti arrecati dalle forze del ordine Limite di indennizzo 10% della Rapina di valori di proprietà dei dipendenti, effetti somma assicurata con limite personali dei client, visitatori e fornitori maassimo di ; Furto commesso da personale di pulizia Limite Massimo Furto con destrezza Limite Massimo Furto rapina e atti vandalici a documenti, archivi, diploma Limite Massimo della 10% della e titoli di credito somma assicurata Furto commesso dal personale dipendente fuori dalle ore di lavoro Spese per la sostituzione di serrature 250 Strumenti Professionali e attrezzature presso terzi o la propria dimora Spese per onorari del perito, documentazione del danno, Limite Massimo del 10% potenziamento serrature indennizzo Esclusi I Danni cagionati alle cose per I restanti è previsto un limite di indennizzo del 20% della somma assicurata; Furto commesso dal personale dipendente al di fuori dell orario di lavoro

7 SEZIONE RESPONSABILITA CIVILE SOMME ASSICURATE Responsabilità civile verso terzi per morte, lesion personali, Danni a cose in relazione ai rischi derivanti dalla proprietà e/o conduzione dello studio professionale Massimali : , , Responsabilità civile Operatori Responsabilità Civile Terzi Includendo atti dolosi commessi dalle persone di cui il Cliente è responsabile Infortuni sofferti da prestatori di lavoro dipendente o da chiunque partecipa attivamente all attività lavorativa assicurata. Danni derivanti dalla proprietà o conduzione dello studio; Fatti dolosi di persone che rispondo all assicurato; Azioni di rivalsa per l Inps; Derivanti da manutenzione ordinaria e in qualità di committenza lavori; Danni causati da personale non dipendente; Danni da interruzione e sospensione dell attività di terzi; Danni derivanti da spargimento d acqua conseguenti a rotture accidentali di tubazioni o condutture. Si deve dichiarare il numero di addetti e nel caso di variazione, deve essere comunicata trenta giorni prima del rinnovo. Il sinistro non deve essere causato da loro stessi o ad essi è imputabile Per Danni da interruzione e sospensione dell attività di terzi il Massimale è ; Unitamente al preventivo ricevere anche le condizioni contrattuali che operano nel seguente prodotto assicurativo.