Il sottoscritto nato a. il residente in. in qualità di legale rappresentante/titolare dell Impresa Agricola di cui all art C.C.

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Irene Villani
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1 Spett.le Consorzio 2 Alto Valdarno Via Modigliani, Arezzo (AR) Domanda di partecipazione (Art. 46 e 47 D.P.R. N. 445/2000) (da inoltrare esclusivamente a mezzo Pec: cbaltovaldarno@pec.it, fax.: 0575/ o a mani) OGGETTO: Richiesta di partecipazione all affidamento dei lavori pubblici, ai sensi del D.Lgs n. 228/2001 e succ. mod., inerenti la manutenzione dei corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio 2 Alto Valdarno - Autocertificazione. Il sottoscritto nato a il residente in Via ; in qualità di legale rappresentante/titolare dell Impresa Agricola di cui all art C.C. denominata con sede legale in Via P.IVA C.F. Tel. Cell. mail. Pec. Fax Chiede Di partecipare all affidamento dei lavori di manutenzione inerenti i corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio 2 Alto Valdarno. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e segg. del D.P.R n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA (barrare le singole dichiarazioni per confermarle) che l Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. di sezione speciale ; che l Impresa è iscritta all I.N.P.S. gestione agricola di n. posizione ed all I.N.A.I.L. di n. posizione ; di essere in regola con la normativa vigente per quanto riguarda gli aspetti previdenziali, assicurativi e di sicurezza sul lavoro; di essere imprenditore agricolo e di trovarsi nelle altre condizioni previste dall art. 15 del

, inerenti la manutenzione dei corsi d acqua ricadenti nel Comprensorio 2 Alto Valdarno - Autocertificazione.

2 D.Lgs n. 228/01 e succ. mod., e che il sottoscritto ed i familiari eventualmente impiegati nei lavori sono regolarmente iscritti all I.N.P.S. Gestione Agricola ; di essere in possesso dei requisiti tecnico imprenditoriali e morali che consentono l assunzione di appalti di lavori/servizi di cui al D.Lgs. n. 228/01 ed al D.Lgs n. 163/2006 e succ. mod.; di non aver cause di esclusione dall assunzione di appalti pubblici ai sensi della normativa vigente (art. 38 D.Lgs. n. 163/2006 e succ. mod.); che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo, e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; che non sussistono a proprio carico procedimenti in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n.1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; che non sussistono a proprio carico sentenze di condanna passate in giudicato, o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale comprese quelle con il beneficio della non menzione nel certificato del casellario giudiziale; di non aver stipulato nell anno in corso, in qualità di Imprenditore singolo, contratti di appalti pubblici di importo superiore ad ,00 (art. 15, comma 2, D.Lgs n. 228 del 2001 e succ. mod.) o, diversamente, di aver stipulato contratti per l anno in corso di importo complessivo pari a ; di non aver stipulato nell anno in corso, in qualità di Imprenditore associato, contratti di appalti pubblici di importo superiore ad ,00 (art. 15, comma 2, D.Lgs n. 228 del 2001 e succ. mod.) o, diversamente, di aver stipulato contratti per l anno in corso di importo complessivo pari a ; che l Impresa ha la proprietà o legittima disponibilità delle seguenti attrezzature/macchine operatrici normalmente impiegate nell attività agricola e omologate per operare in sicurezza nei lavori/servizi da assumere in appalto: TIPO -MARCA TELAIO CERTIFICATO CONFORME CEE SI/NO NOTE

3 che i principali lavori della stessa tipologia di quelli realizzati dal Consorzio 2 Alto Valdarno (manutenzione corsi d acqua) svolti nel precedente quinquennio sono i seguenti: OGGETTO COMMITTENTE (indicare il recapito telefonico) ANNO IMPORTO

acqua) svolti nel precedente quinquennio sono i seguenti: OGGETTO

4 di disporre, tra il personale dipendente dell Impresa, di manodopera specializzata ed esperta in: (es. conduzione dei mezzi d opera, taglio a mano della vegetazione erbacea, arbustiva ed arborea, realizzazione di murature a secco o con malta, altro..). di voler partecipare alle procedure di affidamento messe in atto dal Consorzio 2 Alto Valdarno in Associazione Temporanea di Imprese (A.T.I.) con le seguenti imprese agricole, che hanno anch esse presentato domanda di partecipazione dichiarando lo stesso intento: Dichiara di essere Imprenditore Agricolo Professionale (IAP) iscritto presso l'albo IAP tenuto presso l'anagrafe regionale delle aziende agricole della Regione.. oppure Imprenditore Agricolo ai sensi dell art del C.C. e di essere iscritto nella sezione speciale del registro delle imprese di cui all'articolo 2188 e seguenti del codice civile come esercente l attività agricola, (ALLEGARE CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CCIAA) ALLEGA: Fotocopia, non autenticata, di un documento di riconoscimento, in corso di validità, del dichiarante.

di voler partecipare alle procedure di affidamento messe in atto dal Consorzio 2 Alto Valdarno in Associazione Temporanea di Im

5 Data: TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 e succ. mod. che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data: TIMBRO DELLA DITTA E SOTTOSCRIZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE

che i dati personali saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale

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