Modulo per dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà

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1 FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico di diritto pubblico C.F P. IVA V.le Golgi, PAVIA Tel Modulo per dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà (Art. 47, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La Sottoscritto/a nato/a a (prov.) il / / a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 75 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e dal successivo art. 76 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità DICHIARA: di non essere invalido di essere invalido (in caso affermativo descrivere il tipo di invalidità e la percentuale): di fruire di eventuali riconoscimenti a ridotte capacità lavorative di essere appartenente ad altre categorie protette indicare quale di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni o presso enti del Servizio Sanitario Nazionale: Sede Tempo pieno dal / / al / / Tempo parziale dal / / al / / N. Ore settimanali Mod 3.4 Modulo dichiarazione sostitutiva atto notorietà Rev 0 del 23/10/2013 1/5

2 Sede Tempo pieno dal / / al / / Tempo parziale dal / / al / / N. Ore settimanali Sede Tempo pieno dal / / al / / Tempo parziale dal / / al / / N. Ore settimanali di aver beneficiato: per l anno in corso: - di permessi retribuiti per concorsi, esami, aggiornamento facoltativo (max gg. 8): n. giorni - permessi retribuiti per particolari motivi familiari/personali (max gg. 3): n. giorni nell ultimo triennio (specificare dal al ): - dei seguenti periodi di malattia: Mod 3.4 Modulo dichiarazione sostitutiva atto notorietà Rev 0 del 23/10/2013 2/5

3 - dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni per motivi personali o di famiglia: - dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni per educazione ed assistenza ai figli fino al 6 anno di età - dei seguenti periodi di infortunio: per quanto attiene al D.Lgs. 151/2001 (specificare dal al ): - data parto / / - congedo parentale retribuito al 100% (max 30 gg) - congedo parentale retribuito al 30% (max 5 mesi) - congedo parentale non retribuito (figli >3<8 anni) - congedo retribuito per malattia (figli fino al terzo anno di età) - congedo non retribuito per malattia (figli >3<8 anni max 5 gg.) Mod 3.4 Modulo dichiarazione sostitutiva atto notorietà Rev 0 del 23/10/2013 3/5

4 - congedo retribuito ai sensi dell art. 42 comma 5 del sopracitato D.Lgs. (max 2 anni nell arco della vita lavorativa) per un totale di n. giorni/mesi di aver fruito del congedo per la formazione (max 11 mesi nell arco della vita lavorativa) _ per un totale di n. giorni/mesi di essere di non essere stato sottoposto a procedimento/i disciplinare/i nell ultimo biennio; di avere di non avere procedimenti disciplinari in corso; di essere di non essere stato sottoposto a visite medico collegiali; di avere di non avere visite medico collegiali in corso. Si allega: copia proprio documento di identità in corso di validità. li, / / (Luogo) (Data) Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) Mod 3.4 Modulo dichiarazione sostitutiva atto notorietà Rev 0 del 23/10/2013 4/5

5 INFORMATIVA EX ART. 13 D. LGS. 196/2003: Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali si rendono le seguenti informazioni: - i dati personali sono richiesti, raccolti e trattati, sia con modalità manuale che informatizzata per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali della Fondazione e nei limiti previsti dalla normativa vigente; - la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali; - l interessato potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196; - il titolare dei dati trattati è la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia con sede in Viale Camillo Golgi 19, Pavia. Il/La Sottoscritto/a nato/a a (prov.) il / / esprime il consenso, ai sensi del D. lgs n. 196/2003 e s.m.i., all acquisizione e al trattamento, da parte della Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia (con sede in Viale Camillo Golgi 19, Pavia), dei dati personali e/o sensibili necessari per l instaurazione del rapporto di lavoro. li, / / (Luogo) (Data) Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) Mod 3.4 Modulo dichiarazione sostitutiva atto notorietà Rev 0 del 23/10/2013 5/5