La riabilitazione nutrizionale nei DCA

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1 La riabilitazione nutrizionale nei DCA Dott.ssa Giovanna Camarlinghi Responsabile UOS Igiene Alimenti e Nutrizione Azienda USL 12 Viareggio 19 settembre 2015

2 Psicopatologia specifica e centrale dei DCA Eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell alimentazione Le persone con disturbi dell alimentazione giudicano se stesse in modo predominante o esclusivo in termini di controllo dell alimentazione, del peso e della forma del corpo (spesso tutte e tre le caratteristiche) Persona con DA Persona senza DA Da AIDAP R. Dalle Grave

3 I meccanismi di mantenimento dei DCA Food checking Body checking Evitamento Sensazione di essere grassi Da AIDAP R. Dalle Grave

4 Fattore predisponente: il dieting Numerosi studi evidenziano la correlazione tra dieta e sviluppo di un DCA - Studio su 551 studenti dai 7 ai 16 anni: nelle ragazze è stata dimostrata una proporzionalità diretta tra numero di diete seguite e comportamenti di vomito provocato (Westenhofer, Int J Eat Disord, 2001) - Adolescenti di 15 anni che fanno una dieta in risposta ad un disagio psicologico hanno un rischio 15 volte maggiore di sviluppare un DCA a 18 anni rispetto a chi ha seguito una dieta perché in sovrappeso (Isoma et al. Eur.Eat Disorder Rev, 2010) - Confronto tra una popolazione di 80 donne con BN e 60 con BED confrontata con 60 donne sane di pari età e livello socio-economico: il 56,6% con BN e il 72% con BED avevano effettuato più di 3 diete prima dello sviluppo del disturbo, contro il 15,4% dei controlli sani (Ballardini et al., Obesity, 1999)

5 Indagine Le abitudini e gli stili di vita degli adolescenti - Società Italiana di Pediatria Quanti sovrappeso? Dall indagine HBSC 2009/10 in Toscana emerge che l'84% dei giovani di 15 anni risulta normopeso, il 13% sovrappeso/obeso, 2,8% sottopeso Quanti a dieta? Circa il 30% delle ragazze e il 20% dei ragazzi Un terzo delle ragazze intervistate ha già fatto una dieta, nel 40% dei casi autoprescritta, e un altra fetta consistente vorrebbe farla (il 15%) Soddisfatti del proprio peso? Vorrei essere più magro/a: il 51 % (maschi 43 % - femmine 62,3%)

6 Società Italiana di Medicina dell Adolescenza. Abitudini e stili di vita degli adolescenti - indagine 2010 In Italia, il 27% dei ragazzi tra 15 e 18 anni ha intrapreso una dieta per dimagrire, spesso autoprescritta, senza differenze tra maschi e femmine L attenzione rivolta al peso e all immagine del corpo si sta estendendo anche all età prepuberale: è stato rilevato che già il 60% dei bambini tra 5 e 8 anni desidera un corpo più magro Le complicanze mediche sono maggiori se il DCA insorge a sviluppo non ancora completato Età di insorgenza sempre più bassa (Favaro e coll: picco di esordio tra i 10 e i 20 anni con maggiore incidenza sotto i 16 anni)

7 Quanti DCA attesi in Versilia? In Versilia ragazzi/e tra i 14 e i 24 anni Prevalenza DCA 5-10% (0,5-1% AN 2% Bulimia - 4-6% altro) Prevalenza attesa in Versilia : casi

8 Trattamento dei DCA = Trattamento multidisciplinare

9 Trattamento dei DCA = Trattamento multidisciplinare

10 Trattamento dei DCA: Linee Guida Nice 2004 Linee Guida APA 2006 Consensus SiO- SiSDCA 2009

11 Raccomandazioni delle linee guida APA 2006 per l'assessment VALUTAZIONE E Un`attenta valutazione, che richiede diverse ore, è il primo passo e deve MONITORAGGIO DEI valutare: SINTOMI E DEI COMPORTAMENTI DEI - la storia dello sviluppo somatico, del peso e delle diete ; DISORDINI - le abitudini alimentari; ALIMENTARI - il binge eating; - il pattern di esercizio fisico; - il purgíng e altri comportamenti compensatori; - gli atteggiamenti al riguardo del peso, della forma fisica e dell'alimentazione; -l'anamnesi familiare per disordini alimentari, obesità, disturbi psichiatrici, abuso di sostanze e alcolismo; l'atteggiamento della famiglia verso l'alimentazione e l esercizio fisico VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI DEL PAZIENTE VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA SALUTE E DELLO STATO PSICHIATRICO DEL PAZIENTE VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PSICOLOGICO- PSICOTERAPICO DELLA FAMIGLIA

12 Assessment dei DCA Tratto da : La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell alimentazione D.Ballardini R.Schumann Carocci Editore

13 Screening e diagnosi precoce Segnali di allarme Perdita di peso Paura irragionevole di ingrassare Preoccupazione intensa per il peso e la forma del corpo Check ed evitamenti Adozione di regole dietetiche estreme e rigide Spesso associati a cambiamento dell'umore, isolamento sociale, ansia, disturbi gastrointestinali ecc.

14 Pattern alimentari disfunzionali e comportamenti collegati (1) RIDUZIONE DEL NUMERO DEI PASTI Saltare alcuni pasti Impegnarsi in attività nei momenti del pasto ELIMINAZIONE O FORTE RIDUZIONE DI GRUPPI Evitare dolci ALIMENTARI Evitare gran parte dei cibi contenenti carboidrati Evitare condimenti e cibi grassi in genere Ridurre o eliminare il sale Astenersi da cibi saporiti e gustosi LIMITAZIONE E CONTROLLO DEL NUMERO DELLE Imporsi limiti calorici rigidi CALORIE Conteggiare ossessivamente le calorie Pesare tutti gli alimenti Selezionare solo alimenti a basso contenuto calorico (eccesso di vegetali, bevande e alimenti light) Privilegiare alimenti integrali

15 Pattern alimentari disfunzionali e comportamenti collegati (2) AUMENTO DEL VOLUME DEI PASTI COME TENTATIVO DI GESTIONE DELLA FAME Selezionare cibi voluminosi ma poco calorici (grandi volumi di verdure, eccesso di liquidi, alimenti integrali) AUMENTO DELLA DURATA DEI PASTI E MANIPOLAZIONE" DEI CIBI Spezzettare il cibo Mangiare molto lentamente "Giocare" con il cibo (spostarlo all'interno del piatto, suddividerlo, amalgamarlo) Aspettare che i cibi caldi si raffreddino per ridurne l'appetibilità COMPORTAMENTI RITUALIZZATI Ripetitività nella tipologia dei nutrienti Dissociazione dei cibi Mangiare a orari molto rigidi autodefiniti Ripulire i cibi dal condimento (ad es. assorbire l'olio con il tovagliolo) Lasciare sempre qualcosa nel piatto Permettersi determinati cibi solo in alcune occasioni

16 Pattern alimentari disfunzionali e comportamenti collegati (3) COMPORTAMENTI OSSESSIVI RELATIVI AL CIBO Contare" il cibo (ad es. pezzi in cui deve essere suddiviso) Seguire regole rigide sulla distribuzione del cibo nel piatto Non toccare cibi proibiti od oggetti con cui questi sono venuti in contatto (ad es. ampolla dell'olio o forchetta che ha toccato carboidrati") Lavarsi le mani se si toccano cibo o stoviglie in cui sono stati contenuti alimenti "proibiti" ALTRI COMPORTAMENTI Nascondere il cibo Masticare e sputare Cucinare molto (per gli altri) Controllare che gli altri mangino

17 Screening e diagnosi precoce SCOFF TEST Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno? Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato? Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi? Pensi di essere grasso, mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro? Diresti che il cibo domina la tua vita? Per ogni sì 1 punto. Punteggio 2 rischio anoressia nervosa o bulimia nervosa Sick /Control/One stone (14 lbs./6.5 kg.)/fat/food

18 Esempio di circolo vizioso cognitivo-comportamentale in BN e AN con condotte di eliminazione Tratto da : La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell alimentazione D.Ballardini R.Schumann Carocci Editore

19 La riabilitazione nutrizionale nei DCA

20 Perché non prescrivere semplicemente una dieta ad un paziente con DCA? 1) La dieta presuppone che il paziente possa liberamente mettere in atto le indicazioni fornite dal terapeuta, mentre sappiamo che i DCA sono caratterizzati da fobie e ossessioni riguardanti il cibo e tutto quello che esso rappresenta 2) La dieta tradizionale ripropone meccanismi di controllo e restrizione (pesare alimenti, contare calorie, dicotomia cibo permesso/cibo proibito) che rinforzano comportamenti analoghi presenti nel DCA e di cui rappresentano al tempo stesso fattori di mantenimento 3) Il paziente richiede spesso un regime dietetico rigido perché questo lo fa sentire al sicuro ma in realtà lo mantiene all interno di quella gabbia calorica che mantiene attivo il DCA e ostacola la costruzione di modifiche comportamentali efficaci sul lungo termine

21 La riabilitazione nutrizionale: definizione La Riabilitazione Nutrizionale (RN) è una modalità terapeutica specialistica per il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e del peso. E un trattamento strutturato. Richiede competenze relazionali tipiche delle relazioni di aiuto (counseling). Il terapeuta, utilizzando alcune tecniche cognitivo comportamentali, si occupa da un lato dell insieme di comportamenti, azioni e condotte che esprimono e mantengono il disturbo, dall altro dei pensieri disfunzionali su cibo-peso-corpo che sono alla base dei comportamenti stessi Non deve essere confuso con un intervento di tipo psicologico/psichiatrico Tratto da : La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell alimentazione D.Ballardini R.Schumann Carocci Editore

22 La riabilitazione nutrizionale: differenze con educazione alimentare e counseling Educazione alimentare : l educatore fornisce informazioni tecniche e sviluppa con il paziente una minima relazione, l intervento è di breve durata e altamente standardizzato. Da utilizzare in patologie con medio-bassa componente psicogena quali diabete, dislipidemie, ad esempio in sede di dimissione Nei DCA, è stato visto (Sohn et al. 2009) che i pazienti hanno un livello di conoscenza nutrizionale pari o superiore ai soggetti sani, ma che la patologia li induce ad utilizzare le conoscenze in modo disfunzionale (es: conteggio calorico usato come rinforzo alla restrizione e non viceversa). Fornendo una informazione nutrizionale generica si corre pertanto il rischio che il paziente aggiunga nuove informazioni che irrigidiscono ulteriormente le proprie cognizioni disfunzionali)

23 La riabilitazione nutrizionale: differenze con educazione alimentare e counseling Counseling : Una forma di relazione d aiuto che mira a facilitare le capacità decisionali della persona attraverso una relazione interpersonale. L individuo scopre e utilizza risorse personali per risolvere problemi e per migliorare le sue relazioni Counseling nutrizionale : Modalità di scelta per l approccio a sovrappeso/obesità. Agli adulti sovrappeso e obesi che beneficiano della perdita di peso è raccomandato di partecipare per almeno 6 mesi a un programma intensivo di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia comportamentale che aiuta i partecipanti a migliorare l aderenza alla dieta ipocalorica e ad aumentare l attività fisica (2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults) Presuppone un paziente motivato, che si trovi almeno in fase di contemplazione secondo il modello delle fasi del cambiamento di Di Clemente e Prochawska.

24 OBESITÀ E DISTURBI DELL ALIMENTAZIONE: INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO Consensus SiO- SiSDCA Il programma di trattamento del paziente con DA deve sempre integrare, in un approccio interdisciplinare INTERVENTO NUTRIZIONALE ed EDUCAZIONE TERAPEUTICA INTERVENTO NUTRIZIONALE : - ottenere un graduale recupero ponderale con un buon equilibrio FM/FFM; - ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari (qualità, quantità, ritmo) basate sui canoni della Dieta Mediterranea - ottenere una compliance del paziente funzionale al raggiungimento degli obiettivi.

25 EDUCAZIONE TERAPEUTICA: - informare sui comportamenti corretti nell ambito dell alimentazione e dell attività fisica; - allenare alla gestione e all autocontrollo dell alimentazione, dell attività fisica, dei momenti di stress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio, controllo degli stimoli, problem solving); - contrastare le pratiche improprie e dannose di controllo del peso corporeo (vomito,lassativi etc.); - migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine (danza-movimento-terapia, training autogeno e altre tecniche corporee di rilassamento); - aumentare il senso di responsabilità nella malattia e nella cura (illness behaviour); - favorire la compliance terapeutica (intervista motivazionale).

26 Linee Guida APA Raccomandazioni ADA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA) RN nella ANORESSIA NERVOSA La RN è efficace ai fini di: ripristino del peso, normalizzazione dei patterns alimentari, normalizzazione della percezione di fame e sazietà, correzione delle sequele biologiche e psicologiche della malnutrizione (I) L aumento di peso si associa al miglioramento della maggior parte delle complicanze fisiche e psicologiche della malnutrizione (I) E importante implementare programmi di rialimentazione in contesti emotivi di accudimento (I) E importante che lo staff manifesti al paziente il desiderio di prendersi cura del paziente (I)

27 Linee Guida APA Raccomandazioni ADA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA) RN nella BULIMIA NERVOSA Obiettivo primario della RN è di aiutare il paziente a sviluppare un piano alimentare strutturato come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione alimentare e la spinta al binging e quindi al purging (I) Un intake nutrizionale adeguato può prevenire il craving e favorire la sazietà (I) E importante valutare l intake nutrizionale di tutti i pazienti, anche quelli con BMI nella norma. Un peso normale non è certezza di apporto nutrizionale adeguato e di una composizione corporea normale (I) Per i pazienti con peso normale il counseling nutrizionale è utile parte del trattamento e aiuta a ridurre la restrizione alimentare, aumenta la varietà di alimenti consumati e favorisce patterns di attività fisica sani e non compulsivi(i).

28 Linee Guida APA Raccomandazioni ADA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA) RN nel BED L intervento nutrizionale nel BED è fondamentale sia per gli aspetti educativi, che riabilitativi. Sostanziali evidenze di efficacia vi sono per la CBT ( che comprende la Riabilitazione Nutrizionale) individuale o di gruppo nel migliorare i sintomi comportamentali e psicologici del BED (I). Le evidenze purtroppo indicano che indipendentemente dall approccio utilizzato (almeno per quelli studiati in letteratura), la perdita di peso spesso non è definitiva e il binge può ripresentarsi (livelloi). In letteratura si ritrovano varie combinazioni di diete, terapie comportamentali, terapie interpersonali, psicodinamiche, trattamenti psicosociali non diretti al peso, ma anche approcci psicoterapici nondiet/health at every size sembrano avere un beneficio nel binge eating e nella perdita o stabilizzazione del peso (III).

29 Obiettivi nutrizionali suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell arco della giornata consumare ogni giorno tre pasti principali e uno o due spuntini seguire degli orari predeterminati (mangiare con l orologio) piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori non saltare i pasti (educazione sugli effetti del digiuno) rispettare le porzioni concordate (necessario aiuto da parte di un familiare) Reintrodurre gradualmente i cibi eliminati Progressivo adeguamento al pattern alimentare richiesto monitorato attraverso la rilevazione settimanale del peso (se sottopeso aumento settimanale atteso 0,5 1 kg )

30 Affrontare i comportamenti disfunzionali Riconoscere e contrastare i "pensieri automatici" che generano i comportamenti disfunzionali Individuare e trattare le "credenze" che generano i pensieri automatici. Far individuare dai pazienti i comportamenti disfunzionali da affrontare per primi in base alla rilevanza per il soggetto Per ognuno di essi individuare dei passi concreti per cercare di risolverli ( cose da dirsi cose da fare ) Monitorare l andamento del problema Rafforzare e valorizzare esperienze positive di cambiamento Progressiva riduzione degli episodi di abbuffate/comportamenti di compenso con o senza eliminazione/checking/evitamenti

31 Trattamento nutrizionale ambulatoriale DCA Articolazione Durata media : 6 MESI (12 MESI) Frequenza sedute : 1 seduta/settimana nei primi 4 mesi 1 seduta/15 giorni negli ultimi 2 mesi Fasi : tre fasi distinte Da AIDAP R. Dalle Grave

32 Trattamento nutrizionale DCA 1 FASE (sedute 1-4) Obiettivi Azioni Sviluppare la formulazione iniziale del disturbo Analisi del disturbo e dei meccanismi di mantenimento specifici Rafforzare la motivazione al cambiamento Stabilire la soglia minima di BMI da raggiungere/mantenere Iniziare l'esposizione al cibo Normalizzare progressivamente il BMI Strumenti Schema formulazione del disturbo Schema di autovalutazione Scheda pro e contro Diario alimentare/emozionale e Bilancio motivazionale dei comportamenti disfunzionali Elenco dei cibi evitati Condivisione obiettivi del Elenco delle situazioni trattamento sociali evitate Scheda di pianificazione e Analisi della giornata alimentare monitoraggio dei pasti Schemi predefiniti D18-D22 e schema vuoto Pianificazione dei pasti ed automonitoraggio Imparare a misurare il peso

33 Minnesota Study - Keys et al., 1950 Valutazione di 36 uomini giovani, sani e psicologicamente normali per un periodo di 6 mesi sottoposti a una restrizione pari alla metà del loro introito di cibo iniziale. Questo regime determinò in media una perdita approssimativa del 25% del loro peso iniziale. Tutti gli uomini sperimentarono drammatici cambiamenti fisici, psicologici e sociali, analoghi a quelli riscontrati nei pazienti affetti da disturbi dell alimentazione. Da AIDAP R. Dalle Grave

34 Schema per la formulazione personalizzata del disturbo

35 Bilancio motivazionale

36 Elenco cibi evitati

37 Diario alimentare/scheda di pianificazione e monitoraggio dei pasti

38 TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DCA 6 MESI con 1 seduta/settimana nei primi 4 mesi e 1 seduta/15 giorni negli ultimi 2 mesi 3 Fasi distinte 2 FASE (sedute 5-16) Obiettivi Azioni Continuare l'esposizione al cibo e la Affrontare gli alimenti evitati normalizzazione progressiva Affrontare le situazioni sociali legate dell'alimentazione e del BMI all'alimentazione Affrontare i comportamenti disfunzionali Sviluppare abilità per eliminare le Analisi di una situazione problematica abbuffate ed i comportamenti non Individuazione di strategie per superarla salutari di controllo del peso Affrontare le situazioni problematiche e/o i comportamenti disfunzionali (a scelta della paziente) Strumenti Diario emotivo Schema di analisi di una situazione problematica Scheda strategie Elenchi di coping Grafico del Peso 3 FASE (sedute 17-24) Mantenere il cambiamento Prevenire e gestire le ricadute Definire quando riprendere il trattamento Vedi sopra Vedi sopra

39 Analisi di una situazione problematica

40 Caso clinico : Luca Anamnesi fisiologica e patologica remota 15 anni. Primogenito, una sorella di 13 anni.non familiarità per patologie di interesse neuropsichiatrico; la madre riferisce un problema di insoddisfazione per la propria immagine corporea e teme di aver influenzato il figlio. Nato da prima gravidanza normodecorsa, parto post termine indotto ed espletato con forcipe. Adattamento neonatale riferito nella norma. Allattamento artificiale con latte di soia, svezzamento senza problemi, buon appetito fin da piccolo. Tappe di sviluppo psicomotorio e comunicativo-linguistico nella norma. Inserimento al Nido verso i due anni, ma la frequenza è stata molto discontinua per frequenti malattie. Accudimento da parte dei nonni. Inserimento alla Scuola Materna senza difficoltà. Viene descritto come un bambino molto rispettoso delle regole, non estroverso ma ben integrato con i coetanei; uniche difficoltà relazionali con la sorella in particolare fino alle medie. Anamnesi patologica remota: varicella a 9-10 anni, mononucleosi 12 anni. Anamnesi patologica prossima:a giugno incremento dell'attività fisica (peso 70 kg); durante l'estate (agosto) vacanza all'estero durante la quale si è verificato un calo ponderale di 3-4 kg (da a 65), a settembre richiesta al Medico curante di uno schema alimentare equilibrato che inizialmente il paziente ha seguito, ma con progressive modifiche sia nella qualità che nella quantità dell'introito alimentare. Peso a dicembre 60,1 kg, il calo ponderale è stato quindi di circa 10 kg in 5 mesi (h 1,85 BMI attuale 17,5). Sono riportati dai genitori iperattività e focalizzazione sull'alvo, non rilevate condotte di eliminazione. i genitori segnalano inoltre una deflessione del tono dell'umore ed una minor reattività, l'impegno e l'interesse per la scuola e la pallavolo sono presenti, non completo ritiro sociale tuttavia è presente un evitamento delle situazioni in cui deve mangiare fuori casa. Segnalato incremento degli aspetti di perfezionismo a livello scolastico.

41 Caso clinico : Luca Luca pur dichiarando di voler seguire lo schema alimentare che gli era stato consegnato in precedenza restringe le porzioni e dopo ogni pasto va in bagno cercando di defecare e poi in camera inizia una sessione di flessioni che dura anche un ora. Nasconde cioccolata e biscotti nello zaino e nei cassetti. Dichiara di voler uscire dal problema che lo impaurisce e lo fa sentire in colpa. Pensa costantemente al suo peso, alle forme del corpo e all alimentazione (9/10).Si sente triste e depresso. Educazione sui DCA: Minnesota study - Bilancio motivazionale- Pianificazione della giornata alimentarediario alimentare Progressivamente aumenta l adesione al piano alimentare ma compaiono abbuffate di dolci. Il desiderio di dolci lo accompagna per tutta la giornata e per questo e per la scoperta delle scorte viene rimproverato dai genitori. Dalla scheda pro e contro emerge una forte paura di essere giudicato per il peso e le forme del corpo. Riferisce pensieri negativi circa il recupero del peso e la voglia di pesarsi più volte al giorno. Vuole riprendere l attività sportiva. Scheda pensieri negativi/pensieri alternativi Pianificazione del consumo dei dolci nell ambito di una giornata alimentare concordata- Educazione sulle modalità corrette di misurazione del peso corporeo e sue oscillazioni Scheda situazione critica- Lista cose da dire/cose da fare.concordato l obiettivo dei 72 kg per la ripresa dello sport. Dopo 4 mesi di trattamento Luca ha sospeso l esecuzione degli addominali, controlla meglio il consumo dei dolci. Ha ripreso a frequentare gli amici e a giocare a pallavolo. Riferisce un miglioramento complessivo dell umore e dei pensieri legati a peso/alimentazione/forme del corpo (2/10). L alimentazione è diventata più varia (es: reintrodotta la pizza), controlla ancora ma non in modo rigido e ossessivo. Non evità più situazioni in cui deve mangiare con gli altri.

42 Grafico del peso

43 Grazie dell attenzione