10/09/2015. La diagnosi prenatale. Gli argomenti da trattare. Le tecniche di diagnosi prenatale

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1 Riferimenti bibliografici La diagnosi prenatale Di Pietro ML, Bioetica e famiglia, LUP, Città del Vaticano Di Pietro ML, Tra enhancement ed eugenetica: il caso della diagnosi preimpianto. In Kampowski S., Moltisanti D. (eds), Migliorare l uomo?, Cantagalli, Siena, 2011, pp Di Pietro ML, Faggioni MP. Bioetica e Infanzia, Dehoniane, Bologna, Maria Luisa Di Pietro Istituto di Sanità Pubblica Università Cattolica Sacro Cuore - Roma Sgreccia E, Di Pietro ML, Diagnosi prenatale e terapia fetale. In Noia G. ( ed), Terapie fetali, Poletto Ed. Vermezzo (Mi)2010; pp Di Pietro ML, Moltisanti D, La dignità nel dibattito bioetico. In Sanna I. (ed), Dignità umana e dibattito bioetico, Studium, Roma 2009, pp Gli argomenti da trattare Le tecniche di diagnosi prenatale Le tecniche di diagnosi prenatale La consulenza pre e post-test La questione etica Le tecniche postimpianto invasive Le tecniche postimpianto non invasive Le tecniche preimpianto Amniocentesi dalla 15 settimana Gravidanza gemellare Rischio di aborto ~ 0.5% Tecniche postimpianto invasive Rischio di aborto ~ 1 % Villocentesi dalla 10 settimana Funicolocentesi >18 settimana Rischio di aborto ~ 1-2 % Rischio di aborto ~ 2 % 1

2 Villi coriali (trofoblasto) Amniociti: colture in monostrato normale 46,XY Amniociti: cloni in situ trisomia 47,XX,+10 Amniociti: cariotipo triploidia 69,XXY Analisi del trofoblasto E il tessuto di elezione per le analisi molecolari Sincizio citotrofoblasto Citotrofoblasto (cellule in divisione spontanea - preparati diretti) Tecniche postimpianto non invasive Cellule mesenchimali (colture a breve termine) Limite dell analisi citogenetica: mosaicismi confinati alla placenta ~2% Diagnosi ecografica L ecografia offre la possibilità di osservare il feto, le sue attività e l ambiente in cui vive e si sviluppa. Gli screening biochimici Permette di individuare: malformazioni fetali maggiori soft marker (modificazioni strutturali fetali minori, anche transitorie) anomalie della crescita fetale alterazioni dello sviluppo placentare alterazioni del volume del liquido amniotico movimenti fetali, ecc. Ogni anno nel mondo si eseguono oltre 5 miliardi di ecografie prenatali. 2

3 Su cellule e frammenti DNA/RNA fetali Cellule fetali circolanti nel sangue materno. Tecniche preimpianto Acidi nucleici fetali liberi (DNA fetale e RNA fetale) nel sangue materno La diagnosi preimpianto Rimozione del I globulo polare (oocita non fertilizzato) Biopsia dei globuli polari biopsia del I globulo polare biopsia del II globulo polare biopsia della blastocisti biopsia del trofoblasto Rimozione del II globulo polare (oocita a due pronuclei; 14 ore dopo il concepimento) Prime fasi dello sviluppo dell embrione umano Biopsia della blastocisti Cellula uovo binucleata; la prima divisione inizia ore dopo il concepimento Le successive divisioni si verificano ad intervalli di circa 18 ore; i singoli blastomeri sono bene visibili fino allo stadio di 8 cellule Prelievo di 1-2 blastomeri dalla blastula, 72 ore dopo il concepimento Successivamente si verifica un compattamento Allo stadio di cellule l embrione ha una struttura a pallone nota come morula Formazione della blastocisti A 6 giorni differenziazione del trofoectoderma e della massa interna dell embrione 3

4 La realtà della diagnosi preimpianto La stimolazione ovarica produce 12 uova La fertilizzazione in vitro produce 10 embrioni Sono idonei alla biopsia 8 embrioni Successo nella diagnosi in 7 embrioni - dei quali 2 sono normali Dei 2 embrioni normali: - 1 viene considerato qualitativamente idoneo all impianto - 1 viene considerato qualitativamente non idoneo Perciò, 1 embrione viene trasferito e il tasso di gravidanza per ciclo è 15-20% Lo studio genetico Geni e Ambiente nella salute e nelle malattie Patologia mitocondriale Le malattie genetiche Salute Patologia cromosomica G chromosomica mendeliana polygenica (interazione G/G) A non genetiche multifactoriale (Interazione G/A) Patologia genica (mendeliana) Malattie Patologia multifattoriale (caratteri complessi) I test genetici a. Test genetici diagnostici (ad esempio, per la fibrosi cistica b. Test genetici preclinici o presintomatici (ad esempio, per la Corea di Huntington) c. Test genetici predittivi (ad esempio, per il cancro ereditario della mammella e/o dell ovaio) 4

5 Diagnosi prenatale di malattie geniche Le problematiche della diagnosi prenatale Sono note le basi genetiche di circa malattie mendeliane. La diagnosi è disponibile correntemente per oltre geni-malattia. Non tutte le malattie mendeliane giustificano il monitoraggio prenatale. Gli attori I tempi e le possibilità di intervento Il feto, destinatario delle indagini, la cui vita è subordinata alle scelte dei genitori. I genitori, responsabili delle scelte che riguardano il feto. La famiglia, in quanto la patologia genetica collega le generazioni ed amplifica i coinvolgimenti psicologici ed affettivi. I professionisti, responsabili della diagnosi, da cui dipendono le scelte dei genitori. La società, in quanto può influenzare le scelte della politica sanitaria. La DP non viene eseguita su chi ne fa richiesta. La DPG non permette, in molti casi, di correlare il genotipo con il fenotipo in tempo reale. La DPG va eseguita entro tempi definiti, spesso brevi. La DPG si basa, spesso, su un solo test genetico. Le tecniche di prelievo possono causare, se invasive, l aborto. Gli interventi terapeutici sono possibili solo su un limitato numero di casi Dalla visione alla pre-occupazione Eugenetica positiva e negativa Il feto come paziente (il presupposto: «L embrione umano, quindi, ha fin dall inizio la dignità propria della persona», Dignitas personae, 5) Eugenetica positiva Potenziamento dei caratteri fisici e/o psichici tramite modificazione di geni preesistenti o introduzione di nuovi geni Lo status di «diagnosi» e la finalizzazione alla terapia Il rischio eugenetico Eugenetica negativa * identificazione di geni patologici mediante test genetici individuali e di popolazione * selezione di embrioni (pre o post-impianto) di embrioni e feti portatori di malattie genetiche 5

6 Dall eugenetica della razza all eugenetica liberale diritto di libertà di generazione (non ingerenza con le scelte dei genitori) dovere di cura del figlio (non riduzione autonomia del nato) Libera scelta = scelta buona condizionamento culturale (dovere di favorire il miglioramento dei figli) «per rendere la vita delle giovani generazioni più lunga e più piena di talento e perciò di realizzazione» (Dworkin, 2000) responsabilità dei genitori verso i figli garantire «libertà» anche attraverso la soppressione della vita L eugenetica della diagnosi preimpianto * Il ricorso alle tecniche di fecondazione artificiale * Le finalità (selettiva per malattia, sesso, tipizzazione HLA) * I rischi legati alla tecnica * La selezione degli embrioni sani e degli embrioni malati * Il rischio eugenetico Da anni la discussione sulla ricerca e sull ingegneria genetica continua a girare inutilmente intorno al problema dello status morale della vita umana prepersonale. Perciò io assumo la prospettiva di un presente immaginario, proiettato nel futuro, a partire dal quale le pratiche oggi in discussione potrebbero retrospettivamente apparirci come lo scivolamento in una genetica liberale, vale a dire in una genetica regolata dalla legge della domanda e dell offerta. La ricerca sugli embrioni e la diagnosi di preimpianto turbano gli animi soprattutto perché esemplificano i pericoli evocati dalla metafora di una «eugenetica selettiva» nella razza umana [ ] (Habermas, 2002) Le posizioni etiche L EUTANASIA NEONATALE: La QL (Aiken, 1973) *Il caso dei neonati affetti da spina bifida (1984) LA SOLUZIONE PRAGMATICA ABORTISTA: La migliore fra due scelte infelici (Mac Intyre, 1972) La POSIZIONE DI RIFIUTO (MOVIMENTI PRO-LIFE ): o è inutile, o è immorale perché finalizzata all aborto La consulenza pre e post-test I MOVIMENTI FEMMINISTI: la diagnosi prenatale come strumento di controllo della medicina maschilista L ACCETTABILITA AD ALCUNE CONDIZIONI: la diagnosi prenatale va eseguita - con tecniche non a rischio per il feto - in presenza di precise indicazioni e con finalità di cura e di terapia Perché la consulenza genetica prima della diagnosi prenatale? (per informare) Le indicazioni Perché la diagnosi prenatale è spesso basata su tecniche invasive (definire il rapporto rischio-beneficio) Perché precisa le possibilità e i limiti della tecnica utilizzata (la maggior parte delle diagnosi fornisce informazioni mirate) Perché chiarisce che, a fronte di un genotipo certo, la tecnica non consente in molti casi di definire un fenotipo certo (divario tra l accuratezza della diagnosi e le implicazioni cliniche) Illustrare e fare sottoscrivere il consenso informato (fornire una informazione accurata, quanto meno nel consenso sottoscritto, dato che 85% delle diagnosi prenatali di laboratorio non sono collegate in Italia alla Consulenza Genetica) Due grandi categorie di DP: 1. Rischio procreativo prevedibile a priori 2. Rischio fetale nel corso della gestazione Indicazioni per citogenetica: età materna =/> di 35 aa. genitori con precedente figlio con cromosomopatia genitore con anomalia genetica non espressa fenotipicamente (counselling pre-concezionale) malformazioni fetali evidenziate ecograficamente probabilità > 1/350 di s. di Down in base a test biochimici o ecografici (Triplo test) 6

7 La consulenza pre-diagnosi La fase prediagnosi è di competenza medica: Nello stabilire l esistenza di una indicazione medico-scientifica alla diagnosi prenatale, contro: la mentalità eugenistica (Il c.d «eugenismo liberale») la DP come rituale della gravidanza la DP per l accertamento di paternità Comunicare la diagnosi genetica Nel decidere l adeguatezza della metodologia diagnostica in relazione alla patologia ricercata e a ciò che si intende fare col responso (rischio sproporzionato) Nel rendere pienamente informata la decisione di eseguire o meno la diagnosi, dati i rischi connessi: libertà di accedere (no pressioni sociali) La comunicazione della diagnosi e l uso del responso La consulenza post-diagnosi Il dovere di informare Quale informazione, quale verità (solo quella biologica?): la neutralità in medicina Quali prospettive per un intervento terapeutico sul feto La solidarietà sociale I programmi prefissati DP ---> IVG (la cooperazione del diagnosta) Il concetto di prevenzione La fase postdiagnosi è una relazione d aiuto: Nel prospettare le possibilità che si aprono con il responso, accompagnando i richiedenti nella loro scelta Nell evitare di imporre la propria decisione (non direttività), controllando le proprie emozioni e padroneggiando tutti i canali di comunicazione (parole, gesti, atteggiamenti) La comunicazione della diagnosi e l uso del responso Quale informazione? Sul tipo, gravità e decorso della patologia in base al genotipo Sulla possibilità di interventi terapeutici pre e post-natali Sull esistenza di presidi di assistenza Sui danni da IVG (disagio psicologico e rifiuto di DP in una successiva gravidanza) 47,XXY Contenuti e ordine delle informazioni in caso di aneuplodie dei cromosomi sessuali 1. Non è una sindrome da ritardo mentale (Q.I. medio < punti, rispetto ai maschi XY). 2. Non comporta un aumento di difetti congeniti (commentare la ginecomastia transitoria e il criptorchidismo), 3. Nell adulto: infertilità pressoché certa, ipoplasia testicolare, dimensioni del pene normali, riduzione dei caratteri sessuali secondari (commentare la paternità che può essere ottenuta con ICSI rari spermatidi potenzialmente recuperabili nel 10% dei casi?). 4. La terapia sostitutiva con testosterone può essere indicata dopo la pubertà per accentuare i caratteri somatici maschili, aumentare la libido, l'autostima, la capacità di concentrazione e la vitalità. 5. Utile ricordare anedotticamente le professioni svolte da persone a cariotipo 47,XXY (medico, ingegnere, ecc.) 7

8 Esito della consulenza genetica prenatale Comunicazione della diagnosi e reazione genitori/diagnosta Importanza della consulenza sulle decisioni dei genitori (*) No. casi Percentuale % Assoluta 83 58% Elevata 40 28% Bassa 5 3,5% Scarsa 15 10,5% (*) dati desunti in base ad interviste ai genitori 86% Genitori I Fase II Fase III Fase IV Fase V Fase Diagnosta tendenza a demandare ad altri paura e inadeguatezza accuse ai genitori shock incredulità e rifiuto angoscia e rabbia adattamento (accettazione) riorganizzazione I rischi L informazione senza comunicazione I rischi L informazione senza relazione La medicina difensiva è quella medicina che si connota per scelte medico-chirurgiche ispirate non già alla prestazione migliore in base alle necessità del paziente bensì per quelle che possono ridurre il contenzioso giudiziario. Le scelte non sono, quindi, dettate dall interesse primario del paziente, ma anche dall obiettivo del medico di prevenire denunce giudiziarie (Office of Technology Assessment, 1994) Il test genetico diretto al consumatore è un servizio che mette chi ne usufruisce nelle condizioni di acquisire conoscenze genetiche al di fuori della relazione con il medico, attraverso alcuni click di un mouse e un campione di saliva inviato ad una compagnia TGDC (Wasson et al., 2013) La comunicazione viene sostituita da un informazione * enfatizzata * ridondante * insufficiente * incomprensibile * non graduale Il consenso da strumento di aiuto diviene strumento di difesa Accuratezza e affidabilità del test Informazioni - sui siti - incomplete Difficoltà nella gestione della complessità dell informazione pre e post-test Assenza di linee guida sui contenuti dell informazione e su come ottenere un adeguato consenso informato (Bunnik et al., 2013) Necessità di assistenza nell interpretazione dei risultati Impatto psicologico Formazione di professionisti sanitari per rispondere ai dubbi del soggetto su rischi, benefici e limiti dei servizi Il vero problema lo sguardo! Prima della nascita, quando la conclusione attesa è l aborto procurato, vi è la tendenza a delineare al peggio la condizione del feto. Dopo la nascita, i messaggi sono più positivi con l indicazione dei più recenti interventi che possono migliorare la qualità della vita del nato. FINE Lo stesso individuo La stessa malattia 8