CLINICA DELLE DIFFICOLTÀ E DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO IN ETÀ EVOLUTIVA E ADULTA

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1 CLINICA DELLE DIFFICOLTÀ E DEI DISTURBI DI APPRENDIMENTO IN ETÀ EVOLUTIVA E ADULTA

2 Interpretazione dei DSA: dai documenti di consenso al DSM-5 Dott.ssa Rosalba Carnevale Clinica delle difficoltà e dei disturbi dell apprendimento 31 ottobre 2014

3 TEMI DELLA PRESENTAZIONE I principali documenti per la clinica Le categorie diagnostiche considerate nei documenti di consenso La specificità e la discrepanza Il DSM-5 Sintesi dei Criteri di inclusione ed esclusione per il percorso diagnostico (DSM-5, ICD-10, Consensus Conference)

4 I riferimenti internazionali ICD-10 (International Classification of Diseases) Decima revisione della classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali (OMS, 2007) DSM 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (APA, 2013; trad. it., 2014)

5 Le Conferenze di Consenso: il fenomeno italiano Raccomandazioni per la pratica clinica definite con il metodo della Consensus Conference (AID, 2009) Raccomandazioni cliniche sui DSA: risposte a quesiti (PARCC, 2011) Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (Istituto Superiore di Sanità, 2011). Versione definitiva.

6 Criteri per la diagnosi di Disgrafia e di Discalculia Criteri per la diagnosi di Disgrafia: una proposta del gruppo di lavoro AIRIPA (Russo et al., 2011) Criteri per la diagnosi di Discalculia (Documento di accordo AID - AIRIPA, 2012).

7 ICD-10 F81 I Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche [ ] comprendono gruppi di condizioni morbose che si manifestano con specifiche e significative compromissioni nell apprendimento delle abilità scolastiche. Queste compromissioni nell apprendimento non sono il risultato diretto di altre patologie (come il ritardo mentale, grossolani deficit neurologici, gravi problemi uditivi o visivi non corretti, disturbi emotivi), sebbene esse possano manifestarsi contemporaneamente a tali ultime condizioni. [ ]

8 Perché l argomento è rilevante? Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (AID, ISS, 2011) prevalenza dei DSA 2,5-3,5% della popolazione in età evolutiva per la lingua italiana conseguenze a livello individuale abbassamento del livello scolastico, frequenti abbandoni durante la scuola secondaria di II grado, riduzione della realizzazione sociale e lavorativa.

9 Disturbi specificì dell apprendimento Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (AID, ISS, 2011) Le disfunzioni neurobiologiche alla base dei disturbi interferiscono con il normale processo di acquisizione della lettura, della scrittura e del calcolo. I fattori ambientali- rappresentati dalla scuola, dall ambiente familiare e dal contesto sociale si intrecciano con quelli neurobiologici e contribuiscono a determinare il fenotipo del disturbo e un maggiore o minore disadattamento.

10 Alunni con disturbi specifici di apprendimento - a.s. 2010/ /2012 Nota: i dati sono aggiornati al 15 febbraio 2013 Fonte: MIUR - D.G. per gli Studi, la Statistica e i Sistemi Informativi Servizio Statistico

11 Categorizzazione dei DSA Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (AID, ISS, 2011) Disturbo della lettura - Accuratezza e velocità (dislessia evolutiva) - Disturbo di comprensione Disturbo della scrittura - Componente motoria (disgrafia) - Componente linguistica (disortografia) - Espressione scritta Disturbo del calcolo - Conoscenza numerica, Procedure e/o Fatti - Disturbo nella soluzione di problemi matematici

12 Le categorie diagnostiche Panel di Aggiornamento e Revisione della Consensus Conference, 2011 Quale status diagnostico è da prevedere per soggetti con difficoltà nella comprensione del testo scritto, nella soluzione di problemi matematici e per soggetti con disturbi dell apprendimento di tipo non-verbale, per i quali non è attualmente disponibile una categoria diagnostica specifica?

13 Caratteristiche che definiscono il DSA Consensus Conference (AID, 2009) Specificità Il disturbo interessa una specifico dominio di abilità in modo significativo ma circoscritto, lasciando intatto il funzionamento intellettivo generale Discrepanza Tra abilità nel dominio specifico interessato e l intelligenza generale

14 Criterio della discrepanza: due tipi di applicazione 1) la differenza tra il livello intellettivo e le prestazioni scolastiche deve rispettare un cut-off che di solito è di 1 o 2 deviazioni standard 2) cut-off per il livello prestazionale ( 1, 1,5 o 2 deviazioni standard, oppure al 10 o 5 percentile rispetto alle medie per età o scolarità) e per il livello intellettivo (solitamente posto a un minimo di 85 punti di QI).

15 Criterio della discrepanza Consensus Conference (AID, 2009) la compromissione dell abilità specifica deve essere significativa, inferiore a -2ds dai valori normativi attesi per l età o la classe frequentata (qualora non coincida con l età del bambino) il livello intellettivo deve essere nei limiti di norma, QI non inferiore a -1ds (equivalente a un valore di 85) rispetto ai valori medi attesi per l età.

16 Criterio di discrepanza Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (ISS, 2011) Versione definitiva 1.Si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA, di considerare con maggiore flessibilità il criterio della discrepanza rispetto al QI. 2.Si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA, di enfatizzare la discrepanza delle prestazioni rispetto alle prestazioni attese per il livello di scolarità del soggetto.

17 Criterio di discrepanza Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (ISS, 2011) Versione definitiva 1.Si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA, di considerare con maggiore flessibilità il criterio della discrepanza rispetto al QI. 2.Si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA, di enfatizzare la discrepanza delle prestazioni rispetto alle prestazioni attese per il livello di scolarità del soggetto.

18 Criterio di discrepanza Criterio di discrepanza Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (Istituto Superiore di Sanità, 2011) Versione definitiva Si raccomanda, ai fini della diagnosi di DSA nelle condizioni di maggiore complessità intellettiva, per esempio con risultati di QI borderline (QI compreso tra 70 e 85), di utilizzare per l esame del livello intellettivo strumenti di misura multicomponenziali, poiché il profilo cognitivo generale è più informativo del semplice livello di QI per la formulazione della diagnosi

19 Funzionamento intellettivo limite e disturbi di apprendimento (Vianello, Lanfranco, Cornoldi, 2007 e Zamperlin, 2014) la pratica clinica invita a diagnosi di disturbi di apprendimento evitando la diagnosi di funzionamento intellettivo limite in presenza di disturbi di apprendimento, almeno nei primi dieci-dodici anni di vita

20 Funzionamento intellettivo limite e disturbi di apprendimento (Vianello, Lanfranco, Cornoldi, 2007 e Zamperlin, 2014) non mettere l accento sulle difficoltà intellettive generali del bambino focalizzarsi sugli apprendimenti deficitari questi bambini beneficiano degli stessi interventi idonei per disturbo specifico

21 Criterio di discrepanza Consensus Conference sui Disturbi Specifici dell Apprendimento (ISS, 2011) Versione definitiva Si segnala infine che i nuovi orientamenti revisione del DSM-IV (per la stesura del DSM-V), sembrano ridimensionare il ruolo da attribuire al quoziente intellettivo e prevedono di modificare sostanzialmente il criterio A per la diagnosi dei disturbi specifici dell apprendimento.

22 Effetti dei DSA non riconosciuti e mal trattati sulle prestazioni nei test di intelligenza: in media 10 punti in meno? motivazione al test motivazione a prove cognitive e scolastiche paura di sbagliare (scarsa autostima) tendenza ad evitare l insuccesso più che a cercare il successo mancata acquisizione di nozioni e strategie verbali o aritmetiche o visuo-spaziali QI di potrebbero corrispondere a QI «biologici» di (Vianello, 2013; 2014)

23 Effetti di DSA + Svantaggio socio-culturale sulle prestazioni nei test di intelligenza: fino a 30 punti in meno? (Vianello, 2013; 2014)

24 DSM-5 e Disturbi Specifici dell Apprendimento Dott.ssa L. Ferro

25 Caratteristiche del DSA DSM-5 (APA, 2013; trad. it., 2014) [ ] Il disturbo specifico dell apprendimento si distingue dalle generali difficoltà di apprendimento associate alla disabilità intellettiva, perché le difficoltà di apprendimento si manifestano in presenza di livelli normali di funzionamento intellettivo (cioè punteggi QI di almeno 70 ± 5). Se è presente disabilità intellettiva, il disturbo specifico dell apprendimento può essere diagnosticato solo quando le difficoltà di apprendimento superano quelle normalmente associate a disabilità intellettiva. [ ]

26 Caratteristiche del DSA DSM-5 (APA, 2013; trad. it., 2014) Presenta un unico disturbo. Introduce condizioni cliniche non contemplate nelle indicazioni di Consenso (AID, 2009; PARCC, 2011; CC ISS, 2011), in particolare: I problemi di comprensione del testo scritto; Il disturbo dell espressione scritta Il disturbo del ragionamento aritmetico.

27 In sintesi Criteri valutativi e diagnostici (ICD-10, Consensus Conference, DSM-5)

28 Criteri di inclusione (ICD 10, Consensus Conference, DSM-5) Disturbo riferito alle abilità di apprendimento Le abilità scolastiche sono persistenti Compromissione statisticamente significativa (- 2 ds per la misura di velocità o rapidità al di sotto e del 5 percentile per la correttezza) Impatto fortemente negativo per l adattamento scolastico e la vita quotidiana

29 Criteri di inclusione (ICD 10, Consensus Conference, DSM-5) si tratta di disturbi evolutivi con esordio durante gli anni scolastici sono specifici, cioè non sono attribuibili a disabilità intellettive, disturbi neurologici, motori, uditivi o visivi, a disturbi significativi della sfera emotiva, a situazioni ambientali di svantaggio (sebbene possano manifestarsi contemporaneamente a tutte queste condizioni) spesso in comorbilità (motivo di eterogeneità dei profili funzionali) hanno diversa espressività nelle diverse fasi evolutive

30 Criteri di esclusione (ICD 10, Consensus Conference, DSM-5) Disabilità Intellettiva (profilo cognitivo significativamente al di sotto della norma QI<70) Disturbi neurologici, traumatici, ecc. Disturbi sensoriali, visivi o uditivi (vedi indicazioni documenti PARCC) Astenopia visiva (invio a valutazione spec.) Problemi uditivi (acuità uditiva >30 decibel) Condizioni di svantaggio socio-culturale, ambiente educativo inadeguato Insufficiente conoscenza della lingua utilizzata nell insegnamento (importante ricostruire l esposizione nel tempo alle diverse lingue)

31 Il disturbo non deve essere direttamente dovuto a difetti non corretti della vista Indicazioni dei documenti PARCC (2011) la diminuzione dell acuità visiva si accompagna ad una riduzione della velocità di lettura visus 4-5/10 limite compatibile con una normale velocità del processo di lettura. In soggetti con acuità visiva ridotta può ugualmente associarsi il deficit specifico d apprendimento, l uno non esclude l altro.

32 Quali sono i segni durante l atto di lettura che possono far sospettare la presenza di disturbi visivi e quindi richiedere un accertamento oftalmologico? L astenopia o fatica visiva sindrome clinica, causata da un disagio nella visione, che si manifesta con un insieme di sintomi e segni in prevalenza oculari ma anche generali (cefalea, vertigine, nausea ).

33 Il disturbo non deve essere direttamente dovuto Il disturbo non deve essere direttamente a difetti non corretti dell udito Indicazioni dei documenti PARCC (2011) E necessario che nell inquadramento del disturbo dell apprendimento sia escluso un deficit organico sensoriale uditivo periferico: per tale motivo tutti i pazienti con disturbo con disturbo di apprendimento della lettura e/o dell'ortografia dovrebbero eseguire una valutazione audiologica di I livello.

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