Global cancer patterns: causes and prevention

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1 Global cancer patterns: causes and prevention The cancer wars 1 Paolo Vineis, Christopher P Wild Lancet 2014; 383: Massimiliano Giraudo

2 Premessa e obiettivi del paper Primo di 3 articoli Obiettivi: mostrare che il cancro è un problema globale descrivere successi e fallimenti nella prevenzione dimostrare che la prevenzione primaria è un approccio particolarmente efficace per affrontare la crescita dell incidenza di cancro su scala globale

3 Perché la prevenzione primaria? I fattori che causano la malattia possono essere rimossi o notevolmente ridotti nel lungo periodo importante quando le risorse sono scarse. Questo rappresenta una distinzione marcata rispetto alla diagnosi precoce, lo screening e alle terapie. La prevenzione primaria può anche avere effetto su persone che non fanno parte della popolazione target della politica (effetto gregge) es. vaccini / fumo La prevenzione primaria contro il cancro può avere effetti positivi anche su altre malattie non trasmissibili

4 La globalizzazione del cancro L'Indice di Sviluppo Umano (HDI) è una classificazione utile, in quanto tiene conto dell'istruzione e dell'aspettativa di vita, nonché del PIL, con i paesi classificati in quattro livelli di sviluppo: basso, medio, alto e molto alto. Oggi le malattie trasmissibili e i disturbi legati alla nutrizione sono le cause più comuni di morte nei paesi a basso-hdi. È stato stimato che nel 2030 la prima causa saranno le malattie non trasmissibili, tra cui il cancro. Le proiezioni indicano: da 12,7 milioni di nuovi casi nel 2008 a 22,2 milioni nel 2030, legato all aumento della popolazione mondiale, alla maggior proporzione di persone anziane e alla maggior prevalenza di fattori di rischio (fumo, obesità) nei paesi con basso HDI.

5 Cancro al seno La globalizzazione del cancro

6 La globalizzazione del cancro Nel 2008: 28 milioni di malati (diagnosi within 5 anni) circa la metà nei paesi con alto/molto alto HDI (in cui è presente solo un sesto della popolazione mondiale) 10,8 milioni in paesi con medio e basso HDI (3,4 miliardi di persone) Perché? alto tasso di diagnosi recenti in paesi con alto HDI alto tasso di mortalità nei paesi con medio/basso HDI

7 La globalizzazione del cancro Cancro al seno Cancro alla prostata RR incidenza: 25 RR mortalità 9

8 La globalizzazione del cancro Nei paesi con medio/basso HDI: diagnosi solo quando il cancro è a livello avanzato Maggiore presenza di prevenzione secondaria (screening) nei paesi con alto HDI Tuttavia, lo screening pone anche il rischio di sovra-diagnosi e sovra-trattamenti

9 I trend del cancro I trend variano a seconda della tipologia di cancro e dei paesi. Cresce l incidenza e la mortalità del cancro nei paesi con medio/basso HDI, a causa dell aumento della popolazione, del suo invecchiamento, e dei fattori di rischio presenti (infezioni, stile di vita occidentale). cresce l incidenza di cancro al seno (legato ai cambiamenti nella ripoduzione: meno figli, in età più avanzata, allattamento al seno ridotto) Nei paesi con alto HDI la situazione è più sfumata. USA: mortalità per cancro -23% M, - 15% F tra il 1990 e il 2008, legato ai cambiamenti delle abitudini (fumo) Aumenta l incidenza di cancro al fegato (obesità, alcol, Epatite C), ai testicoli e al colon-retto.

10 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? Molta eterogeneità, per tipologia e area geografica ad es. le infezioni croniche causano circa il 16% dei tumori nel mondo, ma sono presenti in modo diverso a seconda delle aree TABACCO: nei paesi con alto HDI: attività di prevenzione milioni di malattie probabilmente prevenute controlli sulla qualità del tabacco diminuzione della mortalità per cancro al polmone: - 40% tra il 1991 e il 2003 in USA nei paesi con medio/basso HDI, crescita dell uso di tabacco

11 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? CANCEROGENI (da esposizione lavorativa) Nei paesi con alto HDI: eliminazione o sostanziale riduzione dell esposizione ad amianto, ammine aromatiche, benzidina, benzene calo del cancro alla vescica, non ancora osservato il picco di mesoteliomi e tumori polmonari in molti paesi. rimane il problema di un iniqua distribuzione delle esposizioni nella società Nei paesi con medio/basso HDI: esportazione dei rischi occupazionali ed inadeguate protezioni ai lavoratori

12 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? DIETA, OBESITA E ATTIVITA FISICA L'obesità è un fattore di rischio per il tumore al seno (postmenopausa), al colon-retto, dell'endometrio, del rene, dell'esofago, e del pancreas. All alcol è associato il tumore al fegato, al tratto superiore aerodigestivo, alla mammella, e del colon-retto. Il consumo di carni rosse e lavorate e una dieta a basso contenuto di fibre sono associate con il cancro al colon-retto. La ridotta attività fisica è un fattore di rischio per cancro al colon, al seno, e tumori dell'endometrio, sia indirettamente attraverso il suo effetto sull indice di massa corporea (BMI), e direttamente attraverso altri meccanismi, solo in parte comprensibili.

13 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? DIETA, OBESITA E ATTIVITA FISICA Nonostante i progressi legati alla prevenzione promossa dal WCRF/AIRC, e l enorme massa di ricerche pubblicate negli ultimi tre decenni, il legame tra nutrizione e cancro è mal definito. La nutrizione è un settore della ricerca sul cancro in cui i nuovi metodi di analisi molecolare consentono approcci innovativi. Una sfida importante è quella di affrontare l'epidemia di obesità che si sta verificando nei paesi con medio/basso HDI, nei quali gli approcci e le raccomandazioni preparate per i paesi ad alto reddito potrebbero non essere adatti. Una delle soluzioni potrebbe essere integrare le informazioni sulla nutrizione alla prevenzione già presente nei servizi sanitari locali (per malattie croniche e malattie trasmissibili - in particolare HIV).

14 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? DIETA, OBESITA E ATTIVITA FISICA La diffusione globale di comportamenti obesogenici è in gran parte legato alla migrazione verso ambienti urbani, ed inversamente correlata alla quota di cibo reddito familiare, e richiede metodi di prevenzione specifici che non possono essere facilmente trasferiti da quelli proposti in paesi ad alto reddito.

15 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? AGENTI INFETTIVI La frazione attribuibile degli agenti infettivi è del 16% (nel 2008) a livello globale (ma nei paesi con basso HDI: 22,9%, nei paesi con alto HDI: 7,4%). Epatite B e C (donne) tumori allo stomaco, fegato (uomini) e cervicale Circa il 30% dei tumori attribuibili ad infezione si verificano in persone di età inferiore ai 50 anni Uno dei progressi più importanti nella prevenzione del cancro negli ultimi dieci anni è stato lo sviluppo e l attuazione della vaccinazione HPV per prevenire il cancro alla cervicale, e contro l epatite B. La vaccinazione presenta molte difficoltà, anche legate a barriere socioculturali (3 richiami)

16 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? AGENTI INFETTIVI La via più comune di infezione in cerca paesi asiatici è la trasmissione verticale da madre a figlio, ma lo screening delle donne in gravidanza e l'immunizzazione passiva non sono accessibili per molti paesi a basso/medio HDI. Il problema irrisolto per i paesi più poveri tentativi è il costo del vaccino

17 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? CANCEROGENI AMBIENTALI Il grado di esposizione ad agenti cancerogeni ambientali è sconosciuto, soprattutto nei paesi a basso-hdi. Principali agenti cancerogeni: arsenico, l'inquinamento atmosferico, atoxin AFL, policlorobifenili, radon, asbesto, cromo, cadmio, nichel, berillio. Gli effetti delle esposizioni sono difficili da quantificare perché non è disponibile quasi nessuna informazione sul numero di persone esposte. Come un rapporto del Programma Ambiente UN ha sottolineato, i costi stimati di avvelenamento da pesticidi solo nell'africa sub-sahariana superano l'importo annuo totale degli aiuti internazionali allo sviluppo relative alla salute.

18 Quali sono i maggiori fattori di rischio del cancro? CANCEROGENI AMBIENTALI L'esposizione a gas di scarico diesel è quasi universale (classificati come cancerogeni per l'uomo (gruppo 1) dall IARC. L'uso di generatori diesel in contesti residenziali è un pericolo in gran parte trascurato in molti paesi a basso-hdi. Altri fattori di attribuzione incerta: campi elettromagnetici, esposizione non professionale ai pesticidi, a sottoprodotti di disinfezione, e a diversi solventi. L'esposizione residenziale al radon è un problema rilevante in diverse aree del mondo, e causa un aumento del rischio di cancro al polmone. Un altro fattore di rischio ambientale prevenibili del cancro della pelle è l'eccessiva esposizione alla luce solare, legata anche ai sunbeds. Sono stati riscontrati in molti paesi europei aumenti dell incidenza di melanomi di tutte le età.

19 Le cause delle cause Affrontare l epidemia di malattie non trasmissibili a livello mondiale sarà impossibile se la prevenzione è limitato alla promozione di comportamenti di salute a livello individuale (es. Attività fisica, nutrizione). La prevenzione è difficilmente attuabile in assenza di cambiamenti strutturali che comprendono anche fattori fiscali, legislativi o divieti. L introduzione efficace di tali cambiamenti nella società coinvolge interessi ed incontra varie opposizioni, sia dirette (lobby e corruzione) e indiretta (creazione di dubbi e ritardi nella realizzazione di questo cambiamento). Un chiaro esempio di una causa di cause è lo status socio-economico. Nei paesi ad alto HDI, il cancro mostra maggiore incidenza e mortalità nei gruppi socio-economici più bassi, rispetto a quelli alti. Questo non è completamente spiegata da fattori di rischio noti; ciò suggerisce l'esistenza di altri fattori determinanti sconosciuti associati al basso status socio-economico. La lotta alla povertà potrebbe avere effetti su questi fattori di rischio e sull efficacia della prevenzione primaria del cancro.

20 La prevenzione primaria STIMA COMPLESSIVA DEI TUMORI PREVENIBILI Il calcolo della frazione attribuibile di fattori di rischio noti su una popolazione è una questione controversa. Le stime più recenti sono fornite da Parkin et al per il Regno Unito. Tale studio ha diversi punti di forza: calcolo delle esposizioni tenendo conto della latenza; i rischi sono stimati con i livelli di esposizione categorizzate; sono considerati 14 fattori di rischio 14 e 18 sedi tumorali. La conclusione è che il 45% dei tumori negli uomini e il 40% nelle donne si sarebbe potuto evitare se i fattori di rischio fossero stati riportati a livelli ottimali o eliminato (ad es, il tabacco ). Le stime della percentuale di tumori che possono essere prevenute differiscono geograficamente, a seconda della prevalenza dei fattori di rischio, da qui la necessità di stabilire priorità di prevenzione a livello locale e regionale.

21 La prevenzione primaria RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E L'INTEGRAZIONE CON LE CURE Un approccio esclusivamente individuale alla prevenzione è improbabile che abbia un forte effetto sull'incidenza del cancro, mentre le azioni della società potrebbero essere più efficaci. Revisione di Ebrahim e Davey Smith: non ci sono prove che i grandi e costosi programmi di promozione della salute svolti a livello individuale abbiano successo. Non c è ragione di credere che gli interventi incentrati sullo stile di vita individuale abbiano successo nei paesi a basso reddito e con reddito medio. Le Industrie connesse con materie prime insalubri (come il tabacco, l'alcool e cibi ricchi di zucchero, grassi e sale) sostenere iniziative volte a un cambiamento dei comportamenti individuali. Solo cambiamenti a livello normativo possono avere effetti su questo fenomeno.

22 La prevenzione primaria RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E L'INTEGRAZIONE CON LE CURE La tendenza a ridurre la spesa pubblica e alla privatizzazione dei sistemi sanitari ha effetti anche sulla prevenzione, che non è un settore attraente agli investimenti privati. Questa tendenza è particolarmente evidente in periodo di crisi economica. Negli Stati Uniti, Europa, Canada, meno del 4% del bilancio pubblico viene speso per la prevenzione del cancro (tutti i tipi).questo perché: i successi della prevenzione sono invisibili; si richiede molto tempo per vedere i risultati; è necessaria visione, leadership politica, e impegni per le prossime generazioni; I mutamenti nei comportamenti (alcol, nutrizione, attività fisica) sono globali, la prevenzione è locale e con vecchie tecnologie.

23 La prevenzione primaria RISCHI PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E L'INTEGRAZIONE CON LE CURE Anche se il focus del paper è la prevenzione primaria, questo approccio non è chiaramente sufficiente per combattere il cancro, soprattutto nei paesi a medio/basso HDI. Le diagnosi tardive e l efficacia insufficiente dei trattamenti sono un grave problema in questi paesi; sono necessarie strategie più integrate che combinino l'accesso alle cure e alla prevenzione. Una lezione chiave è quella sulla prevenzione applicata all AIDS, nella quale c è stata una governance nell identificare i problemi, i bisogni e le risposte, coinvolgendo la società civile, le comunità e il settore privato. Un approccio cruciale sarebbe differenziare i paesi sulla base dei loro sistemi sanitari, all interno delle categorie di HDI.

24 CONCLUSIONI Il cancro è un problema globale ed in crescita (anche se non in modo uniforme). La prevenzione primaria: è particolarmente efficace (anche in termini economici) tra un terzo e la metà dei tumori sono prevenibili I trend economici e sociali non promuovono la prevenzione. L'effetto della crisi economica sui servizi sociali rischia di ostacolare la prevenzione primaria e aumentare le disparità sociali. La diffusione dell'epidemia di cancro per i paesi più poveri dovrebbe, e potrebbe, essere fermata ora.