LA DISFUNZIONE ERETTILE

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1 LA DISFUNZIONE ERETTILE

2 La Disfunzione Erettile: definizione Significativa o ricorrente inabilità dell uomo nell ottenere e/o mantenere l erezione, fino al termine del rapporto sessuale. NHI Consensus Development Panel on Impotence, JAMA, 1993

3 OMS 1974 Esistono diritti fondamentali dell individuo, incluso il diritto alla salute sessuale.

4 Le 5 componenti della salute sessuale maschile Desiderio Orgasmo Soddisfazione Eccitamento Eiaculazione

5 Classificazione delle disfunzioni sessuali maschili Disturbi del desiderio Iperattività Ipoattività Avversione al sesso Disturbi dell erezione Disfunzione Erettile Erezione prolungata (priapismo) Deformità del pene (congenita/acquisita) Disturbi dell eiaculazione Eiaculazione precoce Eiaculazione ritardata Aneiaculazione Eiaculazione retrograda Disturbi della fase orgasmica Anorgasmia Orgasmo ritardato Disturbi della sensibilità locale Iposensibilità Ipersensibilità Dolori sessuali

6 Epidemiologia della Disfunzione Erettile

7 Prevalenza della DE La DE è una patologia diffusa Secondo lo studio epidemiologico Massachussets Male Aging Study, il 52% degli uomini fra i 40 e i 70 anni è affetto in qualche misura da DE

8 Prevalenza della Disfunzione Erettile Prevalenza della Disfunzione Erettile Maschi tra i 40 e i 70 anni DE (52%) Grave (10%) Moderata (25%) Lieve (17%) No DE (48%) Massachusetts Male Aging Study (n = 1290) Feldman HA et al. J Urol 1994; 151: 54-61

9 Disfunzione Erettile: epidemiologia Popolazione italiana Totale: % % % 6% 18% Età: Età: Età: Età: Età: >70 70% ha più di 60 anni Circa il 13% della popolazione maschile italiana (anche single e vedovi) soffre di DE Sono stati considerati pazienti che soffrono sia di episodi ricorrenti, sia occasionali ISTAT 2001, Parazzini et al. Eur Urol 2000; 37: 43-49

10 La fotografia della DE in Italia Pazienti trattati Pazienti potenziali 13% 87% ISTAT 2001, Parazzini et al. Eur Urol 2000; 37: 43-49

11 Pazienti con DE in Italia In Italia il 12,8% della popolazione maschile adulta soffre di Disfunzione Erettile Si tratta quindi di circa pazienti con DE di cui solo circa trattati Tra i pazienti potenziali con DE vi sono diabetici ISTAT 2001, Parazzini et al. Eur Urol 2000; 37: 43-49

12 Disfunzione Erettile: iter diagnostico-terapeutico N Pazienti con DE 100 Lo ritengono un problema Sì 60 No Si attivano Diagnosi Prescrizione Inizio terapia Compliance Feedback

13 Disfunzione Erettile La DE è un marker della qualità della vita del paziente Una buona vita sessuale è importante Il piacere sessuale migliora la qualità della vita

14 La disfunzione sessuale ha un impatto negativo sulla qualità della vita Scarsa serenità generale Odds ratio# * 0,05 vs riferimento * * riferimento 0 Eiaculazione precoce DE Scarso desiderio #Odds ratio= probabilità di un outcome rispetto al gruppo di riferimento (1.0). Laumann EO et al. J Am Med Assoc 1999; 281:

15 Disfunzione Erettile La DE è una delle più comuni patologie croniche maschili La DE può essere un sintomo di altre patologie Diabete Ipertensione Cardiopatie Depressione

16 Fattori di rischio di DE documentati e possibili associazioni Cardiopatia 2X Ipertensione 1,5-2X Diabete 3-4X Depressione 2-3,5X Infezioni basse vie urinarie 1,5-2X Ipercolesterolemia 4X Disoccupazione 2X Laumann EO et al. J Am Med Assoc 1999; 281: Braun M et al. Int J Impot Res 2000; 12:

17 Fisiopatologia e classificazione della Disfunzione Erettile

18 Classificazione della DE Organica Mista Psicogena La DE può essere organica, se è causata da fattori fisici come malattie vascolari o diabete, oppure psicogena, se dipende da stress o ansia. Organica e psicogena Spesso tuttavia, l eziologia è mista, con il coinvolgimento di cause psicologiche, neurologiche, endocrinologiche, vascolari, traumatiche e indotte da farmaci.

19 Classificazione eziopatogenetica della Disfunzione Erettile sistema nervoso sistema circolatorio sistema endocrino EREZIONE L erezione è un fenomeno fisiologico complesso, che vede coinvolti il sistema nervoso, il sistema endocrino e il sistema circolatorio

20 Controllo vascolare A. pudenda interna Integrità del sistema arterioso e dell afflusso di sangue Arteria pudenda interna Arterie e vene circonflesse Arteria e vena dorsale Arterie cavernose A. e V. dorsale A. cavernose A. e V. circonflesse

21 DE organica: Disfunzione Erettile vascolare Modificazioni strutturali Aterosclerosi Ipertensione Ipercolesterolemia Diabete Modificazioni funzionali Perdita di elasticità endotelio-dipendente Arterie Stenosi Insufficienza arteriosa Perdita di elasticità neuronale Diminuzione Arterie della vasodilatazione Trabecole muscolo liscio Atrofia e fibrosi Riduzione del flusso in entrata Aumento del flusso in uscita Occlusione dei corpi cavernosi DE primaria Perdita di elasticità Adattata da: WHO IS IR. 1 st International Consultation on ED; Paris, 1999

22 Controllo vascolare Integrità del sistema venoso e del meccanismo venoocclusivo Vena pudenda interna e plesso periprostatico Tunica albuginea Sinusoidi corpi cavernosi (muscolatura liscia, collagene, elastina)

23 Controllo endocrino ASSE IPOTALAMO - IPOFISI -TESTICOLI TESTOSTERONE Ruolo nel mantenimento del tono del desiderio e della funzione erettiva Randeva HS et al. Textbook of Erectile Dysfunction, 1999

24 Disfunzione Erettile: classificazione La patogenesi della DE può essere così classificata: vascolare (DE arteriogenica o venogenica) neurologica endocrina psicologica da fattori locali (alterazioni strutturali del tessuto erettile)

25 Disfunzione Erettile e diabete

26 Disfunzione Erettile e diabete Fra tutte le patologie croniche, il diabete mellito dimostra la correlazione più sostanziale e caratteristica con la disfunzione erettile. Lewis RW, Urol Clin North Am 2001; 28:

27 Disfunzione Erettile Evoluzione naturale Diabete Complicanze Disfunzione erettile IGT Predisposizione genetica Neuropatie Aterosclerosi Nefropatia Fattori ambientali: alimentazione obesità attività fisica Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Insulino-resistenza Iperinsulinemia

28 Disfunzione Erettile e diabete La dimensione del problema Prevalenza della DE in Italia 12,8% 35,8% Popolazione generale* Popolazione diabetica** * Parazzini F et al. Eur J Urol 2000; 37: 43-9 ** Fedele D et al. Diabetes Care 1998; 21:

29 Disfunzione Erettile e diabete La dimensione del problema Il rischio di sviluppare DE, in un soggetto diabetico, è strettamente correlato a tipo (1 o 2), durata di malattia e grado di compenso metabolico Fedele D et al. Diabetes Care 1998; 21:

30 Percentuali di successo della terapia orale in pazienti diabetici con DE Successo terapeutico (>75% di tentativi a buon fine) Diabete compensato % successo % 44% Diabete non compensato (n=86) (n=18) Guay et al. J Andrology 2001; 22(5):

31 Disfunzione Erettile e obesità, attività fisica

32 DE e obesità Diminuzione statisticamente significativa della qualità dell erezione nei pazienti obesi Grado di rigidità 1,32 versus 1,62 in pazienti non obesi Aumentata prevalenza dei fattori di rischio vascolare (p<0,05) Chung WS et al. Eur Urol 1999; 36(1): 68-70

33 DE e attività fisica La funzione endoteliale, intesa come sintesi e rilascio di monossido di azoto, migliora, dopo esercizio fisico in soggetti con patologie vascolari, anche nei distretti non direttamente coinvolti nell esercizio Maiorana A. J Am Coll Cardiol 2001 Linke A. J Am Coll Cardiol 2001 Green D. Am J Physiol Heart Circ 2002

34 Disfunzione Erettile e dislipidemia

35 DE e dislipidemia La dislipidemia costituisce un fattore di rischio indipendente per DE per: aumentato rischio di sviluppo di aterosclerosi effetti inibitori sull attività delle sintetasi del monossido di azoto (NOS) Rosen RC et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20(5):

36 Disfunzione Erettile e ipertensione

37 DE e ipertensione L ipertensione arteriosa è un fattore di rischio di DE per: aumentata incidenza nei pazienti ipertesi di disfunzione endoteliale e aterosclerosi effetti collaterali di alcuni farmaci antipertensivi

38 DE e ipertensione Farmaci antipertensivi I beta-bloccanti e i diuretici sono, tra gli antipertensivi di impiego comune, gli unici per i quali è certa un associazione causale con la DE Un effetto positivo sulla funzione erettiva è invece attribuito ad alfa-bloccanti, ACE-inibitori e sartanici

39 Disfunzione Erettile e fumo

40 DE e fumo I meccanismi patogenetici attraverso i quali si realizza il danno da fumo sul meccanismo erettivo sono: Danno acuto: vasospasmo inibizione della sintetasi del monossido d azoto degradazione ossidativa del mediatore dell erezione (monossido di azoto) Danno cronico: disfunzione endoteliale e aterosclerosi

41 DE e fumo Effetti della cessazione: la prevalenza di DE è significativamente più bassa negli ex fumatori rispetto ai fumatori Mannino DM, 1994 la cessazione del fumo nella mezza età non abbassa significativamente il rischio di DE Derby CA, 2000

42 DE e fumo Impatto psicologico della DE La DE costituisce per molti pazienti un deterrente psicologico più efficace rispetto alle patologie cardiovascolari o alle neoplasie

43 Disfunzione Erettile e patologia cardiovascolare

44 Cercare la DE In alcuni casi la DE può rappresentare nell uomo il sintomo iniziale di una malattia cardiovascolare non riconosciuta L evoluzione dei sintomi di DE può essere interpretata come marker di progressione della patologia sottostante I cardiologi dovrebbero sospettare una DE nei pazienti che seguono per problemi cardiovascolari, mentre gli andrologi dovrebbero sospettare la presenza di una patologia cardiovascolare nei pazienti che trattano per DE Rosen RC et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20(5): ; Kloner RA, AUA Today, 2004

45 La DE come marker di malattia cardiovascolare Stato clinico Disfunzione Erettile Ischemia silente Angina pectoris Infarto miocardico TIA Ictus Claudicatio intermittens Diametro delle arterie interessate (mm) Arteria peniena (1-2) Coronaria sx, ramo anteriore discendente (3-4) Carotide interna (5-7) Arteria femorale (6-8) Soglia per lo sviluppo dei sintomi (50% di ostruzione del lume) Ostruzione del lume (%) DE CAD CVD PAD

46 Disfunzione Erettile e depressione

47 Disfunzione Erettile e depressione La DE costituisce un sintomo frequente di depressione A sua volta la DE può determinare o aggravare uno stato depressivo DE e depressione possono così realizzare un circolo vizioso di mutuo rinforzo Ulteriore elemento di danno per la funzione erettiva può derivare dalle terapie farmacologiche antidepressive Seidman SN et al. Am J Psychiatry 2001; 158:

48 DE e depressione Prevalenza di DE e depressione in funzione dell età Età (anni) Prevalenza DE Prevalenza Prevalenza (%) Depressione (%) Depressione e DE (%) ,0 13, ,4 17,2 3, ,9 6,7 4, ,7 14,6 6,3 >70 66,0 11,3 7,5 Globale 36,4 12,1 5,1 Kantor J et al. American Journal of Epidemiology 2002; 156(11):

49 DE e depressione Il trattamento della depressione è anch esso causa di disfunzione sessuale (DE, desiderio, fase orgasmica, disfunzioni eiaculatorie) Spector IP et al. Arch Sex Behav 1990; 19: Nofzinger EA et al. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: Thase ME et al. Biol Psychiatry 1982; 24: Rosen RC. Ann Rev Sex Res 1991; 2: Segraves RT. J Clin Psychiatry Monogr 1993; 11: 57-60

50 Disfunzione Erettile e chirurgia pelvica

51 DE dopo prostatectomia radicale Fattori chiave per mantenere la funzione erettile Selezione del paziente adatto Procedura nerve-sparing Gestione del paziente prostatectomizzato

52 DE e chirurgia pelvica Prostatectomia radicale Follow-up 18 mesi: DE 59,9% 65,6% dopo chirurgia non Nerve Sparing (NS) 58,6% dopo chirurgia NS monolaterale 56,0% dopo chirurgia NS bilaterale Stanford JL et al. JAMA 2000; 283:

53 Disfunzione Erettile e ipertrofia prostatica benigna

54 Disfunzione Erettile e ipertrofia prostatica benigna I soggetti con sintomi delle basse vie urinarie riferibili a ipertrofia prostatica dimostrano un accentuata prevalenza di DE

55 Disfunzione Erettile e ipogonadismo

56 DE organica: endocrina Androgeni e ipogonadismo Minore attività erettile notturna spontanea Riduzione della libido Riduzione del volume dell eiaculato Iperprolattinemia Disfunzioni della tiroide

57 DE e patologie endocrine Ipogonadismo Un normale livello androgenico nel maschio adulto garantisce l integrità strutturale del tessuto erettile e una corretta dinamica erettiva, per induzione dell enzima NO sintetasi Recettori androgenici sono presenti a livello parasimpatico S2-S4 e del sistema limbico e dell ipotalamo, suggerendo un potenziale ruolo nel controllo centrale dell erezione

58 Percentuali di successo della terapia orale in pazienti con ipogonadismo e DE Successo terapeutico (>75% di tentativi a buon fine) 100 % successo % 75% Ipogonadismo + testosterone Ipogonadismo (n=108) (n=44) Guay et al. J Andrology 2001; 22(5):

59 Funzione sessuale dopo terapia sostitutiva con testosterone Miglioramenti significativi desiderio sessuale (p=0,0001) funzione erettile (p=0,0001) soddisfazione sessuale (p=0,007) Wang C et al. JCEM 2004; 89(5):

60 DE organica: neurogena DE centrale Lesione spinale Tumori Ictus Morbo di Parkinson DE periferica Lesione neurologica Sclerosi multipla Diabete mellito Alcolismo Eardley I et al. ED Current Investigation and Management, 1998; Lue TM. Campbell s Urology, 1998

61 Disfunzione Erettile neurogena Sede SNC Midollo Spinale Malattie Sclerosi Multipla, Morbo di Parkinson, Morbo di Alzheimer Lesioni traumatiche, Sclerosi Multipla Sistema Nervoso Periferico Lesioni chirurgiche ai nervi pelvici Lesioni traumatiche ai nervi pelvici Neuropatie (diabete, alcol) Ernia del disco Eardley I et al. ED Current Investigation and Management, 1998; Lue TM. Campbell s Urology, 1998

62 Il percorso di I livello

63 Il percorso di I livello: diagnosi Individuare le categorie a rischio Aiutare il paziente a esprimere il problema La DE è emersa: quali procedure diagnostiche? Anamnesi Esame obiettivo Dosaggi ormonali Glicemia, assetto lipidico

64 Anamnesi Caratteristiche del problema: entità del problema (penetrazione possibile ma senza mantenimento, penetrazione impossibile) esordio (improvviso, graduale) frequenza ( sempre, solo con quella partner, solo in quella situazione ) caratteristiche del desiderio presenza di erezioni spontanee Anamnesi farmacologica, anamnesi patologica remota Eventuale impiego di questionari

65 Anamnesi Dati orientativi verso forme psicogene Inizio per lo più acuto, spesso reattiva, relazionale o situazionale Desiderio sessuale normale o ridotto Presenza di buone erezioni notturne Presenza di buona risposta durante la masturbazione Normale eiaculazione Andamento: capriccioso, ricorrente, episodico Associazione con altri fattori psicologici

66 Anamnesi Dati orientativi verso forme organiche Inizio subdolo. Progressione nel tempo Di solito non reattiva, non relazionale e non situazionale Desiderio sessuale ridotto, normale o accentuato Assenza di buone erezioni notturne Assenza di buona risposta durante la masturbazione Eiaculazione a pene semieretto o flaccido Andamento: ingravescente Associazione con altri fattori organici o iatrogeni

67 Esami di laboratorio Testosterone totale Prolattina Glicemia, assetto lipidico

68 Il percorso di I livello: terapia Intervento sui fattori di rischio modificabili Test farmacologico orale Counselling post-prescrittivo

69 Modifica dello stile di vita Riduzione del peso corporeo Abolizione del fumo Riduzione del consumo di alcol Controllo della pressione arteriosa Attività fisica regolare Astensione dall uso di stupefacenti

70 Il Medico e la DE Il trattamento delle comorbidità La prognosi della DE e l efficacia dei farmaci orali migliora significativamente: dopo compenso metabolico del diabetico dopo compenso della lipidemia nel dislipidemico dopo compenso pressorio nell iperteso dopo terapia sostitutiva nell ipogonadico

71 La partner nella gestione clinica della Disfunzione Erettile Coinvolgere la partner La DE è una patologia unica nel suo genere, in quanto i suoi effetti negativi sulla qualità di vita colpiscono non solo il paziente affetto, ma anche la sua partner Il paziente vede indebolita la propria identità virile La partner vede indebolita la propria identità seduttiva

72 Il primo livello terapeutico: le terapie orali

73 Struttura degli inibitori della PDE-5 O CH 3 H 3 C O O S N N Sildenafil HN O N CH 3 N N CH 3 C H 3 N N O S O HN O O N N CH 3 N H O Vardenafil CH 3 CH 3 N CH 3 N H H N O Tadalafil O O

74 Meccanismo d azione degli inibitori della PDE-5

75 Farmacocinetica: T max e T 1/2 Concentrazione plasmatica (%) T max : tempo necessario per raggiungere la massima concentrazione plasmatica T 1/2 : tempo necessario affinché i livelli plasmatici si riducano al 50% del valore di picco 0 T max T 1/2 Tempo

76 Farmacocinetica T max e T 1/2 per Sildenafil, Vardenafil e Tadalafil T max (ore) T 1/2 (ore) Sildenafil 1,16 3,82 Vardenafil 0,66 3,94 Tadalafil 1,20 17,5

77 Inibitori della PDE-5: controindicazioni Controindicazioni comuni alla somministrazione dei tre inibitori della PDE-5 sono: contemporanea assunzione di nitroderivati condizioni cardiologiche che sconsigliano l attività sessuale ictus recente. Infarto del miocardio recente

78 Dopo la prescrizione L efficacia dei farmaci orali migliora progressivamente durante le prime otto somministrazioni La prescrizione del farmaco non conclude l atto clinico, ma al contrario è l inizio di un rapporto regolare tra medico e paziente

79 Possibili cause di iniziale inefficacia Carenza di stimolo erotico Dosaggio insufficiente Tono ansioso (es. timore di effetti collaterali). Eccessiva attenzione agli effetti del farmaco (scarsa spontaneità) Somministrazione non corretta (modi, tempi, alcol, ecc.) Comorbidità non trattate Fattori relazionali paziente/partner (es. ansia nel ripristino dell attività sessuale dopo astinenza prolungata)

80 Suggerimenti pratici per il Medico Illustrare dettagliatamente le modalità di assunzione Seguire il paziente con incontri programmati Seguire correttamente la titolazione del dosaggio come prescritto Trattare le patologie sottostanti, rimuovere i fattori di rischio, modificare gli stili di vita correlati con la DE Incoraggiare i pazienti a non abbandonare prematuramente la terapia

81 Quando richiedere l intervento dello Specialista? Il test farmacologico orale non dà esito soddisfacente Emergono alterazioni significative del quadro ormonale Il paziente desidera approfondire le cause del problema Paziente giovane con DE primaria In presenza di patologie andrologiche associate, quali l induratio penis plastica, l eiaculazione precoce, le turbe della libido In presenza di evidenti e complesse problematiche psicologiche (consulenza psicosessuologica)

82 Il percorso di II livello: diagnosi Rigidometria peniena notturna Ecocolordoppler penieno dinamico Test di farmacoerezione intracavernosa Cavernosometria cavernosografia Test neurofisiologici

83 Diagnostica vascolare

84 Ecocolordoppler penieno dinamico

85 Ecocolordoppler penieno dinamico Cosa ci può dire? Se ci sono alterazioni strutturali dei corpi cavernosi (fibrosi, placche) Se c è un alterazione dell inflow arterioso penieno Se c è un alterazione del meccanismo veno-occlusivo penieno

86 Test di farmacoerezione intracavernosa

87 Test di farmacoerezione Dagli anni 80 il Test di Farmacoerezione (FIC TEST) è entrato nell iter diagnostico andrologico Test semplice, rapido, mininvasivo e poco costoso (viene utilizzata la Prostaglandina E1- PGE1) La qualità della risposta è integrata dall osservazione e palpazione SCOPO Valutare le riposta erettiva dopo iniezione intracavernosa di un farmaco vasoattivo a dosaggio standardizzato VALENZA DIAGNOSTICA FIC-RESPONDERS TERAPIA AUTOINIETTIVA

88 Diagnostica neurologica

89 Test neurologici Biotesiometria: misura la soglia di sensibilità vibratoria peniena Studio della velocità di conduzione del nervo dorsale del pene Studio del riflesso bulbo-cavernoso: esplora l arco riflesso pudendo-pudendo (stimolo elettrico del nervo pudendo e registrazione attività elettromiografica in un muscolo innervato dallo stesso nervo, il bulbo-cavernoso)

90 LEVITRA: il ruolo del Farmacista