La rosolia nella donna in gravidanza

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1 Corso di aggiornamento obbligatoria Arezzo, 16/06/2007 La rosolia nella donna in gravidanza Dott. Ario Joghtapour Specialista in Ginecologia e Ostetricia e Fisiopatologia della Riproduzione Dott. Francesco Rosadi Specialista in Ginecologia e Ostetricia USL 8 - AREZZO

2 ROSOLIA Trasmissione materno-fetale Trasmissione transplacentare Nel corso della fase viremica con o senza manifestazioni cliniche L infezione fetale dopo reinfezione materna è estremamente rara L infezione fetale è possibile durante tutta la gravidanza

3 Eventi fetali dopo infezione materna da rosolia Infezione e viremia materna Passaggio transplacentare con infezione embrione / feto Non passaggio transplacentare Aborto spontaneo Morte in utero Neonato con infezione Neonato sano Difetti alla nascita Difetti evolutivi nel corso della vita Infezione asintomatica

4 Sindrome Rosolia Congenita Triade di Gregg 1- difetti oculari 2- difetti cardiaci 3- difetti dell'udito

5 1- difetti oculari : 2- difetti cardiaci 3- difetti dell'udito cataratta, glaucoma microftalmia, retinopatia dotto arterioso pervio, difetti dei setti atrio-ventricolari, stenosi della valvola e della arteia polmonare,. Lesioni bilaterali e progressive, Sordità sistema nervoso centrale (microcefalia, ritardo mentale, panencefalite progressiva, meningoencefalite), alterazioni del sistema endocrino (diabete mellito, ritardo della crescita, pubertà precoce), ematologici (anemia, trombocítopenia, ìmmunodeficienze, porpora) epatosplenomegalia, ittero,..

6 Classificazione delle manifestazioni cliniche della RC Gruppo A (persistenti, maggiore specificit (persistenti, maggiore specificità) Cataratta/glaucoma congenito, cardiopatia congenita (pervietà dotto Botallo, stenosi periferica art. polmonare) deficit uditivo neurosensoriale, retinopatia pigmentosa Gruppo B (transitori, minore specificit (transitori, minore specificità) porpora, epato-splenomegalia, ittero, microcefalia, ritardo di sviluppo, meningoencefalite, radiolucenza ossa lunghe

7 Cosa si può fare per evitare che questo accada In epoca preconcezionale: identificare le donne suscettibili e vaccinarle In gravidanza: - valutare lo stato sierologico, identificare le suscettibili e vaccinarle dopo il parto - seguire appropriatamente le gestanti con sospetta infezione acuta da rosolia

8 Test di screening infettivologici offerti gratuitamente DPR 245 del 10/09/1998 Preconcezionale In gravidanza, fino alla 13a settimana EG In gravidanza, settimane EG Rosolia Toxoplasma Treponema HIV Rosolia Toxoplasma Treponema HIV HBV HCV HIV

9 Chi sono le donne immuni Vengono considerate immuni le donne che: hanno documentazione scritta di avvenuta vaccinazione antirosolia, o hanno una documentata positività per anticorpi IgG rosolia-specifici; L anamnesi di rosolia senza accertamenti di laboratorio è invece poco specifica e quindi non può essere considerata una prova di acquisita protezione

10 Chi sono le donne suscettibili Vengono considerate suscettibili le donne: senza un certificato di avvenuta vaccinazione O senza un referto che attesti la presenza di IgG specifiche

11 Vaccinazione antirosolia nelle donne tra 18 e 45 anni (n=4123) Studio PASSI; Italia 2005 % ,5% 39,9% 34,8% 24% Totale fascia di età PASSI : Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia

12 Donne non vaccinate che hanno eseguito il rubeotest ed esito (n=2865) PASSI 2005 % % 78% 13% 9% effettuato rubeotest avuto rosolia non avuto rosolia non so

13 Stato immunitario stimato nelle donne anni (n=4123) PASSI 2005 % % 30% 19% immune suscettibile sconosciuto

14 Complessivamente è possibile stimare: come immuni alla rosolia il 51% delle donne tra 18 e 45 anni in quanto vaccinate o con rubeo test positivo il 30% rimane suscettibile in quanto non vaccinata e con rubeotest negativo il 19% ha uno stato immunitario sconosciuto

15 Stato immunitario pre-gravidanza in 13 donne con infezione rubeolica in gravidanza; 2002 Età in anni Parità Stato immune pre-gravidanza Outcome gravidanza INFEZIONE PRIMARIA (straniera) (straniera) (straniera) REINFEZIONE Non noto Non noto Non noto Suscettibile Suscettibile Suscettibile Suscettibile Non noto Non noto Non noto Non noto Suscettibile (vaccino 1997) Suscettibile (vaccino 1983,2001) Assenza infezione Assenza infezione Assenza infezione IVG assenza infezione IVG IVG Morte intrauterina Morte intrauterina - CRS IVG Infezione rosolia congenita Assenza infezione Assenza infezione Assenza infezione Adattato da: Revello, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004

16 Vaccinazione delle suscettibili La vaccinazione con vaccini combinati contro morbillo, rosolia e parotite (MPR) può essere effettuata a qualunque età La vaccinazione con MPR è controindicata in gravidanza L intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e gravidanza è un mese (28 giorni) Da: MMWR 2001; 50: 1117

17 La gestione della donne in gravidanza Gestante Immune pre-gestazione Suscettibile (o non noto) Indagare in gravidanza solo se: Rischio di infezionefollow-up - Sintomi compatibili - Esposta a caso di rosolia Infezione in gravidanza Counselling IVG? Assenza infezione Vaccinazione post-partum

18 Gestante suscettibile Stesse definizioni donna in età fertile. Ricerca IgG rosolia specifiche il più precocemente possibile. Se il test risulta negativo, andrebbe ripetuto ogni settimane almeno fino al 5 mese

19 Gestante suscettibile al momento Donna che al momento del parto Non ha documentazione di avvenuta vaccinazione o del parto? Non ha documentazione di positività IgG rosolia specifiche GARANTIRE LA VACCINAZIONE!

20 Rischio di sequele da rosolia congenita in rapporto all età gestazionale E.G. < >36 tot N. Neonati infetti/totale neonati testati (%) 9/10 (90) 4/6 (67) 12/ 18 (67) 17/36 (47) 13/33 (39) 20/ 59 (34) 8/ 32 (25) 11/ 31 (35) 15/ 25 (60) 8/ 8 (100) 117/ 258 (45) Presenza di sintomi negli infetti N. esaminati N. sintomatici (%) Rischio complessivo di presentare sequele da infezione congenita (%) Adattato da: Remington, 2000

21 Re-infezione da rosolia Generalmente asintomatica Costituisce un pericolo per il feto se è associata a viremia, condizione documentata piuttosto raramente Il rischio stimato di infezione fetale nelle prime 16 settimane EG è 8 % (circa 10 volte inferiore dell infezione primaria) Le malformazioni fetali sono rare

22 Infezione rubeolica in gravidanza La diagnosi appropriata di infezione rubeolica in gravidanza è essenziale, perché: Difficoltà di interpretazione delle IgM rosolia specifiche Esiti gravi dell infezione trasmessa verticalmente Decisione sull interruzione di gravidanza

23 Esposizione in gravidanza al virus rubeolico La somministrazione di IG non previene l infezione l e la viremia e non è raccomandata perché può modificare l espressività della malattia e dare un falso senso di sicurezza La somministrazione di IG può essere considerata solo nei casi di persone esposte nel I trimestre, che non desiderino l IVG l 20 ml di IG entro 72h

24 Management ostetrico in rapporto all epoca gestazionale della primo-infezione I trimestre counselling II-III trimestre diagnosi prenatale (PCR su L.A. o sangue fetale), counselling

25 Interruzione gravidanza entro i primi 90 giorni La donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica o psichica,, in relazione o al suo stato di salute, o alle sue condizioni economiche, sociali o familiari, o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni del concepimento rivolgendosi ad un consultorio pubblico o ad una struttura socio-sanitaria sanitaria a ciò abilitata dalla regione o ad un medico di sua fiducia ( legge 194, art. 5)

26 Interruzione gravidanza dopo i primi 90 giorni Può essere praticata: - quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna - quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinano un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna (art. 6)

27 Processo decisionale in caso di infezione acuta in gravidanza Epoca della gravidanza Conferma di laboratorio Stima del rischio Counselling

28 E opportuno eseguire un test di gravidanza nelle donne in età fertile che vogliono vaccinarsi per la rosolia? La vaccinazione antirosolia è sconsigliata in gravidanza e viene raccomandato un intervallo di un mese tra la vaccinazione ed il concepimento.. Tuttavia, i nati da donne che non sapendo di essere incinte sono state vaccinate contro la rosolia nel primo trimestre di gravidanza, osservati finora, non hanno mostrato alcun segno di teratogenicità da virus vivo e attenuato contenuto nel vaccino. Pur essendo comunque indispensabile indicare alle donne l'opportunità di evitare la gravidanza nel mese successivo alla vaccinazione ed accertarsi che abbiano ben capito, non è necessario proporre un test di gravidanza; eventualmente, si può effettuare la vaccinazione durante il periodo mestruale.

29 Si può effettuare la vaccinazione antirosolia in una donna in gravidanza? Il vaccino vivo, somministrato da solo o come componente del vaccino MR o MPR, non dovrebbe essere somministrato in donne che sanno di essere incinte o che intendano incominciare una gravidanza nel mese successivo. Questa precauzione si basa sul rischio teorico di infezione fetale,, sebbene non vi siano dimostrazioni che supportino questo rischio teorico.

30 E' necessario eseguire una prova sierologica dopo vaccinazione antirosolia? No. Considerata l alta efficacia della vaccinazione non è necessario eseguire di routine un accertamento sierologico dopo la vaccinazione contro la rosolia. L accertamento sierologico dopo vaccinazione deve invece essere eseguito nel caso che siano state somministrate delle immunoglobuline nello stesso periodo (sia prima che dopo). Se una prova sierologica effettuata per un altro motivo è risultata negativa, nonostante una precedente vaccinazione contro la rosolia, si può somministrare una dose aggiuntiva di vaccino.

31 Una donna a distanza di mesi dalla vaccinazione antirosolia presenta, oltre a titolo igg,, anche livelli elevatio di igm, può programmare una gravidanza? Esiste un rischio di rosolia congenita? No.. Non è infrequente il riscontro di IgM persistenti in soggetti vaccinati per la rosolia; tuttavia non risulta che, in presenza di un adeguata risposta di tipo IgG,, le IgM possano costituire indicatore di rischio. Pertanto in presenza di residui livelli di IgM e presenza di livelli protettivi di IgG non esiste rischio di infezione.

32 Grazie e buon lavoro index.jsp