L attività del Centro Raphaël. Dr. Vittorio Corsetti

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1 L attività del Centro Raphaël Dr. Vittorio Corsetti

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3 Cos è Raphael Coop sociale ONLUS fondata nel 1984 da Don Pierino Ferrari Scopi Struttura Attività Prevenzione primaria ed attività educazionale Diagnosi precoce oncologica Assistenza domiciliare accreditata (ADI e ADI-Cure Palliative) Riabilitazione-FKT

4 Risultati dell attività diagnostica Diagnosi oncologiche Raphael n: ; 15% 38; 2% 240; 13% 880; 47% mammella gastroenterici ginecologici prostata 94; 5% 65; 3% 115; 6% 166; 9% melanoma cute non melanoma polmone altri

5 La visita di prevenzione oncologica Cos è? Rilievo dei parametri (peso, altezza, BMI, P.A.) Ispezione cavo orale e faringe Palpazione del collo (linfonodi, tiroide) Palpazione delle stazioni linfonodali superficiali Auscultazione torace e cuore Palpazione dell addome Ispezione della cute e esame dermatoscopico 1 livello Donna: Visita senologica Esame obiettivo ginecologico (es. speculare e palpazione bimanuale) Esplorazione rettale (>40 anni o sintomatici) Uomo: Palpazione testicoli Esplorazione rettale e palpazione prostata (>40 anni o sintomatici)

6 Diagnosi di melanoma fino al

7 Anno 2003: obiettivi per un progetto Migliorare il tasso diagnostico del Centro per le neoplasie cutanee Aumentare la competenza diagnostica dei medici di 1 livello nella selezione dei soggetti da inviare a visita specialistica dermatologica e/o ad asportazione di lesioni della cute Monitorare: l appropriatezza dell invio a visita specialistica le modalità della presa in carico dei soggetti a rischio da parte dello specialista il valore predittivo del sistema (1 + 2 livello diagnostico) per l identificazione di lesioni tumorali o potenzialmente pretumorali

8 Strumenti e modalità Percorso di costruzione di conoscenze e competenze: Corsi di formazione teorici Corso dedicato con dr. Argenziano Corsi Avanzati di Dermatoscopia, Brescia Formazione sul campo: affiancamento dello specialista in ambulatorio Audit annuale: medici 1 livello + consulenti Valutazione degli esiti in base a indicatori preordinati Revisione delle immagini di melanoma e altre lesioni. Contatto quotidiano con le specialista durante l attività ambulatoriale.

9 Indicatori % di invio al 2 livello Andamento nel tempo Differenze inter-operatore Tipologia di presa in carico da parte dello specialista Follow-up a breve termine, a lungo termine, asportazioni Andamento nel tempo Differenze inter-operatore Numero e tipologia delle lesioni diagnosticate Valore predittivo positivo dell invio ad asportazione Number Needed to Excise (NNE) Precocità dei melanomi diagnosticati

10 Visita generale di diagnosi precoce Nessuna lesione cutanea significativa Lesioni cutanee dubbie o pazienti a rischio (esame obiettivo + dermatoscopia manuale) Visita dermatologica specialistica + videodermatoscopia Controllo generale a 12 mesi (2 livello) Asportazione o biopsia diagnostica (punch) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Nessun follow-up specialistico Controllo generale a 12 mesi

11 Visita generale di diagnosi precoce (soggetti «interni») Nessuna lesione cutanea significativa Dal 2013: Lesioni cutanee dubbie o pazienti a rischio (esame obiettivo + dermatoscopia manuale) pazienti esterni Visita dermatologica specialistica + videodermatoscopia Controllo generale a 12 mesi (2 livello) Asportazione o biopsia diagnostica (punch) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Nessun follow-up specialistico Controllo generale a 12 mesi

12 Attività complessiva di diagnosi precoce delle lesioni cutanee -- Raphael Visite generali di prevenzione oncologica Consulenze specialistiche con dermatoscopia (videodermatoscopia dal 2014) Asportazioni o biopsie diagnostiche (punch) Asportazioni senza indicazione specifica Diagnosi: Melanoma Ca squamocellulare Ca basocellulare Altri maligni 18,700 3, Lesioni asportate su indicazione preventiva/diagnostica Lesioni melanocitarie 2,114 Lesioni non melanocitarie ,002

13 Come valutare l efficacia della selezione del 1 livello?

14 Visita generale di diagnosi precoce (1 livello) Nessuna lesione cutanea significativa Lesioni cutanee dubbie (esame obiettivo + dermatoscopia manuale) Visita dermatologica specialistica + videodermatoscopia Controllo generale a 12 mesi pazienti esterni (2 livello) Asportazione o biopsia diagnostica (punch) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Nessun follow-up specialistico Controllo generale a 12 mesi

15 Come valutare l efficacia della selezione del 1 livello? Periodo: Soggetti provenienti dalla visita di prevenzione: 78,716 Soggetti «interni» Non in follow-up programmato dalla precedente consulenza specialistica Nessuna visita dermatologica presso il nostro Centro nei 2 anni precedenti Inviati a consulenza dermatologica: /10/16 = 11%

16 Invio a consulenza dermatologica: andamento nel tempo ( ) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%

17 Come valutare l efficacia della selezione del 1 livello? % di persone prese in carico dallo specialista sul totale di quelle inviate dal medico del 1 livello al loro primo controllo di prevenzione Tipologia di presa in carico: Asportazione/biopsia diagnostica Follow-up specialistico a breve termine (3-6 mesi) Follow-up specialistico a lungo termine (12 mesi) Rinvio al medico 1 livello

18 Presa in carico dei soggetti inviati dal 1 livello Periodo: Soggetti inviati a consulenza dermatologica: 6660 Presi in carico dallo specialista: 5128 (77%) Per asportazione o biopsia diagnostica 1209 (24%) Per follow-up a breve termine(3-6 mesi) 1400 (27%) Per follow-up specialistico a 12 mesi 2519 (26%)

19 Andamento della presa in carico nel tempo ( ) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

20 La nostra selezione migliora l appropriatezza della richiesta di visita specialistica? CONFRONTO DELLE PERCENTUALI DI PRESA IN CARICO TRA PRIME VISITE SELEZIONATE (INTERNE) E NON SELEZIONATE (ESTERNE) tot p= % RICHIESTE INTERNE NUOVE #PRESA IN CARICO ASPORTAZIONI INTERNE RICHIESTE ESTERNE NUOVE % #PRESA IN CARICO ASPORTAZIONI ESTERNE

21 Il 2 livello specialistico Periodo: Soggetti: selezione interna + accesso diretto (esterni) Consulenze dermatologiche: Asportazioni eseguite: 3179 su richiesta del paziente 177 su indicazione del dermatologo a scopo diagnostico/preventivo Lesioni melanocitarie Lesioni non melanocitarie

22 Richieste di asportazione o biopsia diagnostica (% sul totale delle consulenze) 30,00% 25,00% 24,50% 23,30% 20,00% 18,80% 21,20% 21,50% 17,30% 16,90% 16,70% 15,00% 10,90% 10,00% 5,00% 0,00%

23 Asportazioni e biopsie effettivamente eseguite presso il nostro Centro (% sul totale dei consigli di asportazione) 90,00% 80,00% 75,00% 76,40% 75,80% 76,20% 77,30% 77,00% 82,00% 70,00% 60,00% 65,80% 60,00% 63,40% 69,70% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

24 Il 2 livello specialistico ( ) Visite generali di prevenzione oncologica Consulenze specialistiche con dermatoscopia (videodermatoscopia dal 2014) Asportazioni o biopsie diagnostiche (punch) Asportazioni senza indicazione specifica Lesioni asportate su indicazione preventiva/diagnostica Lesioni melanocitarie 2,114 Lesioni non melanocitarie 902 Diagnosi: Melanoma Ca squamocellulare Ca basocellulare Altri maligni ,700 3, ,002

25 Indicatori V.P.P. per lesioni «significative» per la prevenzione oncologica (maligne o potenzialmente pre-cancerose) N.N.E. Per tumori maligni Per melanoma Per melanoma in lesioni melanocitiche

26 Valore predittivo positivo per lesioni maligne o potenzialmente pre-cancerose (nevi displasici) = 46% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

27 trend lineare con coef=0.98, p= vpp_displasia_malign (% su totale paz anno) Valore predittivo positivo per lesioni maligne o potenzialmente pre-cancerose (nevi displasici) = 46% anni

28 Melanomi ( : n.90)

29 Carcinomi basocellulari ( : n.290) basaliomi

30 Carcinomi squamocellulari ( : n.48) Ca squamocellulari

31 NNE per lesione maligna =

32 30 NNE per lesione maligna = NNE_lesione_maligna 25 trend lineare con coef=-0.63, p= anni

33 Number Needed to Excise (NNE) per melanoma un confronto con la letteratura NNE Raphael (in lesioni melanocitiche) 25 GP s in setting non specialistici GP s inseriti in «skin cancer clinics» Dermatologi in cliniche dedicate Hansen C, Wilkinson D et al., J Am Acad Dermatol 2009; 61: Carli P. De Giorgi V et al. Br J Dermatol 2004; 150: Baade P., Youl P; Arch Dermatol 2008; 144 (11): G. Argenziano et al. G. Ital. Dermatol Venereol 2014; 149: 161-6

34 Precocità della diagnosi di melanoma: un confronto con la letteratura Studio multicentrico italiano (G. Argenziano et al. G. Ital. Dermatol Venereol 2014; 149: 161-6) 22 Centri pubblici (18) e privati (4), Setting prevalentemente specialistico (Cliniche Dermatologiche di 2-3 livello) pazienti, 8229 lesioni asportate, 866 melanomi, 1052 basaliomi, 305 Ca squamocellulari Lesioni asportate: 9,5% Melanomi: 1% NNE per melanoma: 7,9 NNE per melanoma in lesioni melanocitiche: 7.1 NNE per lesioni maligne: 3,7 Spessore medio dei melanomi (Breslow) 0,6 mm

35 Caratteristiche dei melanomi ( ) -- N 86 In situ T1a T1b T2+ 13% 14% 27% 46% Spessore medio totale (n.86): 0,75 mm Spessore medio esclusi melanomi nodulari (3, sintomatici): 0,62 mm

36 Caratteristiche dei melanomi ( ) -- N 86 Breslow mediano In situ (%) <1 mm (%) >=1 mm (%) Studio Ita 0, Nostra casistica 0,

37 Criticità Valutazione retrospettiva Confronto non omogeneo fra popolazioni (es.: interni vs esterni) Modifiche nella composizione delle due equipe (1 e 2 livello) Numerose lesioni giudicate meritevoli di asportazione ma non asportate presso il nostro Centro (manca esito). Manca il dato sui falsi negativi

38 Conclusioni Fattibilità di un progetto che coinvolga medici non specialisti con formazione dedicata Miglioramento degli indicatori principali nel tempo Aumento del tasso diagnostico in soggetti prevalentemente asintomatici Capacità di selezione efficace dei medici non specialisti Possibilità di collaborazione con i MMG per ampliare la platea dei soggetti interessati Necessità di validare questo approccio, considerandone anche i costi (e i possibili risparmi per il SSN)

39 Grazie!!