PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE /ORTODONTICHE MODULO 5155
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- Jacopo Marra
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3 ENDODONZIA CONSERVATIVA N105 Otturazione o ricostruzione N147 Sigillatura solchi Quan tità Importo totale N163 Conservativa d urgenza (incappucciamento polpa, pulpotomia, medicazione per gangrena, apertura urgenza camera) N106 Devitalizzazione monocanalare N166 Devitalizzazione pluricanalare N109 Ritrattamento canalare con anestesia N164 Splintaggio incisivi arcata superiore N165 Splintaggio incisivi arcata inferiore N113 Ablazione tartaro N107 Visita odontoiatrica N142 RX Endorale N143 RX Panoramica N144 TAC Dentascan CHIRURGIA N101 N104 Avulsione/estrazione normale con anestesia Avulsione/estrazione inclusa ossea con anestesia dell ottavo N112 Rizotomia N116 Apicectomia N118 Piccolo intervento di chirurgia orale (evidenziare le voci interessate) (innesto osseo, lembo, escissione) N167 Frenulectomia superiore N168 Frenulectomia inferiore
4 PROTESI MOBILE Quan tità Importo totale N219 Protesi mobile totale (per arcata) N220 Scheletrato (base) N221 Denti su scheletrato N123 Ribasatura diretta N132 Ribasatura indiretta N125 Gancio N119 Coniche cappette o attacco bottone o attacco di precisione N214 Protesi provvisoria parziale per arcata rimovibile fino a 6 elementi N215 Protesi provvisoria totale per arcata o superiore a 6 elementi N117 Barra di Dolder / Ackermann (x emiarcata) destro destro sinistro sinistro N216 Overdenture - protesi avvitata -toronto (per arcata) IMPLANTOLOGIA 204 Impianto endosseo + perno N205 Rigenerazione guidata ossea per quadrante destro destro sinistro sinistro
5 PROTESI FISSA N201 Elemento protesi fissa Quanti tà Importo totale N209 N203 N130 N127 N148 Maryland Bridge per elemento Intarsio Perno moncone Faccetta Elemento protesi provvisorio PARODONTOLOGIA N404 Trattamenti parodontali: (evidenziare le voci interessate) courettage, levigatura (scaling), gengivectomia e gengivoplastica. ALTRE PRESTAZIONI N197 N162 N122 Sedazione per seduta Rialzo del seno mascellare (x emiarcata) Riparazione protesi destro destro sinistro sinistro N149 N171 N172 Byte Check up ortodontico Esame kinesiografico CURE ORTODONTICHE E GNATOLOGICHE A301 Apparecchio/visite ortodontiche per minori di 18 anni A322 Apparecchio/visite ortodontiche per maggiorenni IMPORTO TOTALE EURO
6 NOTE: DATA TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO Nota bene Gli elementi dentari sono 32 (8 per arcata) e vengono classificati da 1 a 8 dall incisivo centrale al terzo molare Il numero indicante il dente è preceduto da 1, 2, 3 o 4 a seconda trattarsi di elementi del quadrante sup. dx., sup. sin., inf. sin, inf. dx pertanto: 11 = incisivo centrale superiore destro, 12 incisivo laterale superiore destro, 13= canino superiore destro, etc., 38= terzo molare inferiore sinistro etc., 46= primo molare inferiore destro, 47= secondo molare inferiore destro, etc. i denti decidui (da latte), 20 in tutto (5 per arcata), seguono il medesimo schema ma i quattro quadranti vengono indicati con i numeri 5, 6, 7, 8, pertanto il 51 sarà l incisivo centrale superiore destro, 61 idem ma il sinistro, etc. lo schema: denti permanenti / dx / sin. denti decidui (o da latte) / dx / sin.
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