ENDOSCOPIA E TUMORE DEL PANCREAS. Giacomo Trallori GIORNATE MEDICHE FIORENTINE FIRENZE 16/17/18 NOVEMBRE 2012

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1 ENDOSCOPIA E TUMORE DEL PANCREAS Giacomo Trallori GIORNATE MEDICHE FIORENTINE FIRENZE 16/17/18 NOVEMBRE 2012

2 Il carcinoma del pancreas: epidemiologia Il carcinoma del pancreas rappresenta circa il 90% di tutte le neoplasie pancreatiche. Negli ultimi trent'anni, la sua incidenza in Europa e negli Stati Uniti è significativamente aumentata: si colloca al decimo posto tra le neoplasie solide più frequenti. Tra i maschi rappresenta la quarta causa di morte per neoplasia (dopo il polmone, il colon-retto e la prostata) e nelle donne la quinta (dopo la mammella, il colon-retto, l'utero-annessi, e il polmone)

3 Distribuzione per decadi di età del cancro del pancreas in 7204 pazienti italiani (ISTAT: Cause di morte anno ).

4 Neoplasie del Pancreas Incidenza e mortalità Registro Tumori Italiano (2006) Adenocarcinoma del pancreas *7a causa di morte per tumore fra i maschi, 6a fra le donne In Italia 8283 nuovi casi annuali La sopravvivenza è del 22% ad 1 anno, del 7% a 3 anni e del 5% a 5 anni

5 Neoplasie del Pancreas Incidenza e mortalità Registro Tumori Italiano (2006) Tumori endocrini pancreatici (PET) *incidenza di 1/ abitanti/anno (dati autoptici variano dal 0.8 al 10%) *funzionanti *non funzionanati (50% maligno)

6 INCIDENZA Nei pazienti affetti da adenocarcinoma pancreatico, nonostante lo sviluppo delle tecniche chirurgiche e delle terapie chemioterapiche, la sopravvivenza media resta inferiore ai 6 mesi con una sopravvivenza a 5 anni del 3-5%

7 INCIDENZA Molti pazienti, al momento della diagnosi, presentano una malattia localmente avanzata (infiltrazione vascolare e/o presenza di secondarismi) e non passibile quindi di trattamento chirurgico.

8 ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica) ERCP is an important diagnostic and therapeutic tool in the management of pancreatico-biliary disease However the procedure carries a significant risk of complications, varying between 4% and 30%. Frontline Gastroenterology 2012

9 ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica) Pur avendo un'alta attendibilità (la sensibilità della metodica è del 95% circa), il suo impiego deve essere selettivo, poiché l'esame è invasivo (il numero di pazienti che presenta dolori addominali acuti da infiammazione del pancreas dopo l'esecuzione di questo esame è alto)

10 ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica La pancreatite acuta rimane la complicanza più frequente della ERCP, presentandosi in letteratura con una incidenza dell' 1-30%. I fattori di rischio per la pancreatite acuta possono essere divisi in 2 capitoli fondamentali: fattori correlati al paziente fattori correlati alla procedura e all'operatore.

11 ERCP: (colangiopancreatografia retrograda endoscopica cause di pancreatite post -ERCP 1)l'ostruzione al deflusso del succo pancreatico causata dal trauma meccanico sulla papilla e sullo sfintere pancreatico, 2)l'aumento della pressione all'interno del dotto pancreatico principale da iniezione di contrasto, 3)il danno chimico derivante dall'uso di mezzi di contrasto ionici, l'attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici da introduzione di sostanze estranee nel dotto, 3)danni da manipolazione del dotto con cateteri, guide o altri accessori e danni termici da passaggio di corrente (sfinterotomia, termocoagulazione di lesioni sanguinanti)

12 ERCP (Colangiopancreatografia retrograda endoscopica l' ERCP è possibile effettuarlo: A) quando i reperti dell'ecografia e della TAC sono dubbi B) quando i tumori sono piccoli (<2 cm), C) quando c'è incertezza nella diagnosi ed con eventuale esame Citologico del succo pancreatico si valuta la presenza di cellule tumorali

13 ERCP: (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) non è più considerato un esame diagnostico bensì una procedura operativa di diagnostica e di palliazione.

14 PALLAZIONE La palliazione dei sintomi rappresenta molte volte una tappa imprescindibile nei pazienti affetti da adenocarcinoma pancreatico, soprattutto in quelli inoperabili. Lo scopo della terapia palliativa consiste alleviare i sintomi, ridurre le ospedalizzazioni, aumentare la qualità di vita potenzialmente ridurre la morbidità e la mortalità

15 PALLIAZIONE Tutto ciò può essere ottenuto attraverso : la chemioterapia, la chirurgia, la radiologia interventistica i trattamenti endoscopici

16 PALLIAZIONE IL TRATTAMENTO ENDOSCOPICO è considerato la prima linea di trattamento nella palliazione dei sintomi dei pazienti affetti da tumore pancreatico inoperabile

17 PALLIAZIONE Il trattamento per via endoscopica è una modalità importante nella risoluzione dei maggiori sintomi attribuiti ad una malattia localmente avanzata: 1. l ittero ostruttivo, 2. l ostruzione duodenale, 3. Il dolore intrattabile dovuto all infiltrazione neoplastica delle terminazioni nervose e/o all ostruzione del dotto pancreatico

18 Palliazione endoscopica dell ostruzione biliare maligna Il carcinoma del pancreas è complicato dall ittero nel 70-80% dei casi

19 Palliazione endoscopica dell ostruzione biliare maligna La decompressione dell albero biliare può essere effettuato 1.chirurgicamente mediante il confezionamento di un anastomosi biliodigestiva, spesso associata ad una gastroenterica; 2. radiologicamente mediante il posizionamento di stent biliari o drenaggi esterni attraverso l approccio percutaneotransepatico; 3. endoscopicamente mediante il posizionamento di protesi biliari in plastica o metalliche.

20 Palliazione endoscopica dell ostruzione biliare maligna Molti trials randomizzati hanno evidenziato come non vi sia nessuna differenza in termini di efficacia tra bypass chirurgico e endoscopico, ma quest ultimo presenta bassa morbilità (15-35%) e mortalità quasi assente

21 Palliazione endoscopica dell ostruzione biliare maligna Anche gli studi che hanno comparato l approccio endoscopico rispetto a quello radiologico evidenziano una maggiore sicurezza ed efficacia dell approccio endoscopico rispetto a quello radiologico per ciò che concerne il posizionamento di protesi in plastica mentre non esistono dati in letteratura che comparino le due metodiche per ciò che concerne il posizionamento delle protesi in metallo

22 Palliazione endoscopica dell ostruzione biliare maligna Nel caso di insuccesso endoscopico - dovuto a precedente chirurgia (gastrectomie secondo Billroth II, ricostruzioni alla Roux -en-y), stenosi duodenali serrate, mancato incannulamento della via biliare principale, impossibilità a superare la stenosi con il filo guida- può essere utile un approccio combinato percutaneo-endoscopico, con la cosiddetta tecnica del rendez-vous

23 Palliazione endoscopica dell ostruzione biliare maligna Il trattamento endoscopico, per la sua sicurezza può essere proposto in prima istanza anche in pazienti anziani e/o in condizioni scadute;

24 FOLLOW UP Gli anziani rappresentano circa il 20% della popolazione, percentuale che si pensa raggiungerà il 30% entro il L età alla quale un paziente è considerato anziano varia in letteratura.

25 STENOSI COLEDOCICA US TAC MRCP no diagnosi ERCP EUS

26 Diagnosi In presenza di ittero (colorazione gialla della pelle) è necessario controllare se i dotti biliari sono ostruiti e se tale ostruzione è dovuta a un tumore.

27 Diagnosi Si ricorre a tre diversi esami: Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), Colangiografia transepatica percutanea Colangiorisonanza magnetica. Quest'ultimo è il meno invasivo dei tre e permette di ottenere una buona definizione della sede dell'ostruzione; non consente però di effettuare una biopsia per cercare la presenza di cellule tumorali, cosa che è invece possibile con entrambe le altre metodiche.

28 Comparison of Various Studies done for Aetiological Spectrum of Obstructive Jaundice -

29 How to think about pancreatic cystic tumors Qualsiasi lesione cistica del pancreas, specie in assenza di un episodio di pancreatite acuta o di una riacutizzazione in pancreatite cronica, deve essere considerata come potenzialmente neoplastica

30 WHO Histological Classification of Cystic Pancreatic Neoplasms MUCINOUS (pre-malignant and malignant) Mucinous cystic neoplasms adenoma with moderate dysplasia carcinoma Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) adenoma with moderate dysplasia Serous cystic tumors Cystic endocrine tumors

31 Ecoendoscopia nel Carcinoma del Pancreas

32 Ecoendoscopia nel Carcinoma del Pancreas Quando il tumore è particolarmente piccolo o difficile da visualizzare alla TC, l utilizzo dell ecoendoscopia risulta utile per definire l estensione del tumore primitivo, i rapporti con i vasi e l eventuale interessamento linfonodale.

33 L Ecoendoscopia è attualmente la metodica di scelta per poter fare diagnosi di malignità di una lesione, in quanto permette di eseguire una biopsia Eus-guidata, che oltre ad essere non rischiosa, risulta particolarmente accurata

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