Lezioni di Chirurgia Generale. Emorragie Digestive

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1 Lezioni di Chirurgia Generale Emorragie Digestive Prof. Alessandro Puzziello UO Chirurgia Oncologica Centro Oncologico Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Magna Graecia Campus Universitario di Germaneto, Catanzaro /sito/puzziello.php

2 EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas). Emorragiemanifeste manifeste - ematemesi - melena - proctorragia (rettorragia) - enterorragia - quadri di shock e/o anemia acuta Emorragie occulte - anemizzazione cronica - positività ricerca sangue occulto nelle feci

3 EMORRAGIE DIGESTIVE: classificazione EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI ( 85 90%) ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI ( % ) ORIGINE DISTALE AL TREITZ

4 frequenza in relazione alla sede esofago, stomaco, duodeno colon tenue 18% 2% 80%

5 EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE: cause più frequenti Cause N. pz % Ulcera peptica % Varici esofagee % Normalità endoscopica % Erosioni % Esofagiti % Neoplasie % Sindr. Mallory-Weiss % Altro % Totale pazienti %

6 EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE: cause più frequenti Età Pediatrica Diverticolo di Meckel Adolescenti- giovani adulti Diverticolo di Meckel anni > 60 anni Malattia diverticolare Angiodisplasie Polipi giovanili Coliti idiopatiche Coliti idiopatiche Polipi giovanili Coliti idiopatiche Polipi Carcinomi Angiodisplasie Malattia diverticolare Carcinomi Polipi

7 A: caratteristiche dell ematemesi B: caratteristiche delle emissioni emorragiche dall ano

8 EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione Manifestazioni cliniche EMATEMESI MELENA EMOBILIA ENTERORRAGIA EMATOCHEZIA RETTORRAGIA/PROCTORRAGIA

9 EMATEMESI Emissione di sangue con il vomito: rosso vivo (ematemesi propriamente detta) parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)

10 EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia EMATEMESI EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE (esofago stomaco duodeno: sanguinamento a monte del Treitz) Massiva: rottura varici esofagee e/o fondo gastrico Sangue scuro: posa di caffè (sangue digerito): ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE NEOPLASIA GASTRICA GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA

11 IPERTENSIONE PORTALE Fisiopatologia A: vena porta B: vena splenica C: v. mesenterica superiore D: v. mesenterica inferiore E: vena cava inferiore F: vena cava superiore G: vene sovraepatiche

12 VARICI ESOFAGEE Fisiopatologia Ipertensione portale da blocco intraepatico postsinuisodale (tipico della cirrosi postnecrotica) Varici esofagee Splenomegalia

13 MELENA Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia sufficientemente lungo da consentire la trasformazione dell emoglobina emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi (sangue digerito). segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi

14 MELENA EMORRAGIE DIGESTIVE: semeiologia EMISSIONE DI FECI NERE (sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina da parte di succhi gastrici) EMORRAGIA MEDIO-ALTA EMORRAGIA BASSA + ISOLATA ASSOCIATA

15 EMOBILIA Presenza di sangue nella VBP causata da una comunicazione patologica fra sistema biliare e vasi sanguigni o, più raramente, fra dotto escretore del pancreas e arterie afferenti, che si manifesta con una emorragia digestiva alta. Caratteristica è la c.d. Triade di Sandblom : 1) Dolore 2) Ittero 3) Emorragia Cause principali: traumi, iatrogena

16 ENTERORRAGIA Emissione aborale di sangue di colorito scuro, frammisto a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed all entità dell emorragia emorragia Indica un sanguinamento basso (enterico o colico) Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza degli episodi ed alla quantità di sangue perso

17 EMATOCHEZIA Presenza di sangue che bagna la superficie delle feci (verniciatura ematica di un cilindro fecale) Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo-rettali

18 RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA Emissione di sangue rosso vivo, durante la defecazione, dopo o indipendentemente da essa espressione esclusiva di emorragie di pertinenza del sigma o del retto

19 EMORRAGIE DIGESTIVE: semeiologia PROCTORRAGIA EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL ANO ANO INDIPENDENTE DALLA DEFECAZIONE DURANTE LA DEFECAZIONE SANGUE OCCULTO CON LE FECI EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA DI SANGUE (50ml)

20 SANGUINAMENTO GOCCIA A GOCCIA Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto al termine di questa, a goccia a goccia,, non accompagnato da dolori anali. espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria

21 ESAME OBIETTIVO ANO - PERINEALE Emorroidi esterne Ispezione Presenza fistole o ascessi Ragadi -ulcere Lesioni neoplastiche dell ano

22 EMORRAGIE DIGESTIVE: identificazione livello/ valutazione iniziale EMORRAGIA ALTA - ematemesi e/o melena (esplorazione rettale!) - sangue nel sondino naso-gastrico -anamnesi/eo (malattia peptica, cirrosi, assunzione farmaci, etc.) obiettività raramente orientativa ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA EMORRAGIA BASSA - proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale!) - assenza sangue sondino naso-gastrico -dolore (infarto intestinale, colite ischemica, m. di Crohn, colite ulcerosa, etc.) - obiettività (masse, reazione peritoneale, etc.) COLONSCOPIA I criteri esposti non consentono sempre di definire la sede del sanguinamento. Il più delle volte è tuttavia possibile orientarsi verso un emorragia alta o bassa (sopra o sotto il Treitz). Questo consente di avviare differenti iter diagnostici

23 EMORRAGIE DIGESTIVE: Classificazione in in base alla modalità di di insorgenza - Emorragia in atto (de visu) - Emorragia acuta o recente - Emorragia cronica

24 Modalità e tempo d insorgenza Numero di eventi emorragia in atto recente (minuti, ore) presente da giorni episodio singolo episodi ripetuti (ricorrente) grave Entità dell emorragia emorragia moderata lieve

25 EMORRAGIE DIGESTIVE: valutazione clinica: entità del del sanguinamento Emorragia modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%, Hb >10 g%, perdita ematica stimata <1000 ml, non sono necessarie emotrasfusioni Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio, Ht 20-30%, Hb 8-10 g%, perdita ematica stimata ml, necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht <20%, Hb<7 g%, perdita ematica stimata >1500 ml, necessità di > 3 unità, con compenso emdinamico difficile o instabile Emorragia cataclismica: riduzione valori emocromocitometrici e shock persistenti malgrado trasfusioni, necessario trattamento chirurgico d emergenza Di fronte a un emorragia digestiva, mentre si attuano tutte le misure volte a definirne sede e causa, occorre valutarne la gravità.

26 CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL ENTITA DEL SANGUINAMENTO EMORRAGIE MASSIVE ACUTE Instabilità emodinamica Shock conclamato emorragico EMORRAGIE CRONICHE Anemia sideropenica Sangue occulto ++ Melena +

27 EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio (sangue occulto nelle feci) Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni neoplastiche di esofago, stomaco o colon Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità

28 ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE L esplorazione rettale è una manovra che deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive. Esplorazione Rettale Caratteristiche del sangue (rosso vivo, melanico) Emorroidi interne Masse nella ampolla rettale

29 ESAMI STRUMENTALI NON INVASIVI - Rx TUBO DIGERENTE - SCINTIGRAFIA con 99 Tc (perdita di sangue < 0,1 ml /min) -EGDS INVASIVI - RETTO-SIGMOIDOSCOPIA - PANCOLONSCOPIA - CLISMA OPACO (?) - ANGIOGRAFIA (perdita di sangue > 0,5 ml /min)

30 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE Consente di diagnosticare la sede e l eziologia l del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta. DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE MASSIVE IN ATTO Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti: Iniezione di sostanze sclerosanti Legatura elastica delle varici esofagee Elettrocoagulazione Fotocoagulazione Indicazioni assolute: Ematemesi - Melena - Emobilia

31 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS Sanguinamento di varice esofagea Legatura elastica di varice esofagea in cirrosi

32 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS Paziente con ematemesi: base dell ulcera fibrinosa con vaso visibile sul fondo Elettrocauterizzazione/sclerosi di ulcera gastrica sanguinante

33 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche Indicazioni assolute: Enterorragia-Ematochezia-Rettorragia

34 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA Diverticolo sanguinante del sigma Angiodisplasia del colon ascendente

35 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA RCU con ulcere puntiformi e confluenti Polipo sanguinante del cieco

36 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA Neoplasie maligne del colon

37 ESAMI STRUMENTALI INVASIVI ANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTO-MESENTERICO Emorragia persistente di entità superiore a 0,5 ml/min. min. Indagine di secondo livello (indicata se l endoscopia l non è diagnostica), consente diagnosi e terapia Indicazioni Fistole aorto-enteriche Fistole intraepatiche artero-venose Angiodisplasie Enterorragia Emobilia Enterorragia Ematochezia Terapia: embolizzazione ed infusione selettiva di vasocostrittori

38 Angiografia mesenterica sanguinamento di una lesione angiodisplasica a livello della flessura colica destra sanguinamento Arteria mesenterica superiore

39 EMORRAGIE DIGESTIVE: approccio diagnostico e terapeutico ANAMNESI (raccolta anche dai familiari) ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE DELLO STATO DI SHOCK (se presente) POSIZIONAMENTO CVP (catere venoso periferico) SONDINO NASO-GASTRICO CATETERIZZAZIONE VESCICALE

40 EMORRAGIE DIGESTIVE: approccio diagnostico e terapeutico MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: PA FC FR --Diuresi ESPLORAZIONE RETTALE: visione del materiale ematico contenuto nell ampolla; orientamento diagnostico ESAMI DI LABORATORIO IN URGENZA: Hb,, HCT, GR ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa

41 EMORRAGIE DIGESTIVE: approccio diagnostico e terapeutico RIPRISTINO VOLEMIA: liquidi, plasma expander,, sangue FARMACI: PPI, vasocostrittori splancnici (vasopressina, somatostatina) SONDINO NASO GASTRICO A 3 VIE: lavaggi con acqua fredda EGDS: sclerosi, legatura elastica, elettrocoagulazione, clips ANGIOGRAFIA: embolizzazione SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura di varici esofagee

42 TERAPIA VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI Sonda di Blakemore

43 TERAPIA VARICI ESOFAGEE SANGUINANTI Sclerosi Legatura

44 EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione Ematemesi: emissione di sangue col vomito; colore da rosso a caffeano, a seconda del tempo di contatto con HCl. Da distinguere dal emottisi ed emoftoe (dalle vie respiratorie) Melena: evacuazione di sangue, o feci commiste a sangue; colore da piceo a rosso violaceo, secondo tempi di contatto con succhi digestivi e flora batterica ; da non confondere con feci ipercromiche (sfumatura verdastra) Proctorragia (rettorragia): rifermento al retto, ma origine in genere da colon sin., retto, ano. Sangue rosso vivo. Se presenti feci, sangue non commisto (cilindro fecale già formato nella sede del sanguinamento) Enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di sangue di provenienza intestinale, senza precisarne le caratteristiche

45 EMORRAGIE DIGESTIVE: melena

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