Allegato B al Disciplinare di gara

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1 Allegato B al Disciplinare di gara DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA E DI CERTIFICAZIONI RESA AI TERMINI DELL ART. 2 DEL DISCIPLINARE DI GARA PROCEDURA NEGOZIATA PER L AFFIDAMENTO DI SERVIZI FINANZIARI RELATIVI ALLA CONCESSIONE DI UN MUTUO (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R , n. 445) Il/La sottoscritto/a nato a il in qualità di della Ditta/GEIE/ Consorzio con sede legale in: via/piazza Comune Prov. Codice fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro delle Imprese N. di consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R , n. 445 DICHIARA a) di accettare che tutte le comunicazioni successive relative al presente procedimento di gara verranno inviate dalla stazione appaltante al domicilio eletto sito nel Comune di, Provincia di Via, N civico, CAP, o al seguente numero di fax o al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) b) che la Ditta è iscritta al Registro delle Imprese di al n. dal ; (per i concorrenti con sede in uno Stato straniero indicare i dati di iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato di appartenenza). Denominazione e forma giuridica Codice fiscale Partita I.V.A. Sede Data costituzione Data di inizio dell attività Capitale sociale in euro Attività d impresa Numero dei soci e che nulla osta ai fini dell art. 10 della Legge 575/65 e s.m.i., ai sensi della normativa antimafia; c) che la ditta è iscritta all Albo ed elenchi di Vigilanza della Banca d Italia, nell Albo delle Banche di cui agli art. 13 del D. Lgs. 385/1993 con il n. e all Albo dei Gruppi Bancari di cui all art. 64 del D. Lgs. 385/1993 con il n. ; di essere iscritta all elenco speciale delle società finanziarie di cui all art. 107 del D. Lgs. 385/1993 con il n. d) che i titolari e i direttori tecnici per le ditte individuali, i soci e il/i Direttore/i Tecnico/i per le Snc, i soci accomandatari e il/i Direttore/i Tecnico/i per le Sas, gli amministratori muniti di 1

2 rappresentanza e il/i Direttore/i Tecnico/i o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, per le altre società ed i Consorzi sono i seguenti: Nome Cognome Qualifica Data e luogo nascita Residenza Procura repubblica competente per carichi pendenti e) che non ricorre, sia nei confronti del concorrente che delle persone fisiche sopra indicate, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di contratti pubblici di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.. o Dichiara, altresì, l assenza di sentenze di condanna, comprese quelle con il beneficio della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) o Dichiara, altresì, che al/ai soggetto/i sotto citati sono state inflitte le seguenti condanne, inclusi provvedimento per cui si beneficia della non menzione (art. 38, comma 2, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.). Nome Cognome Luogo e data di nascita Residenza Condanna Condanna non menzione f) dichiara che: o non ci sono soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; o i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara Nome Cognome Data e luogo di nascita Carica Sociale g) dichiara che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica di cui al precedente punto e): O non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in 2

3 danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, Dir. CE 2004/18 (art. 38 lettera c, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) O sono stati emessi i seguenti provvedimenti a carico dei soggetti di cui al punto e), inclusi provvedimenti per cui si beneficia del privilegio della non menzione: PROVVEDIMENTO A CARICO DI e, a dimostrazione che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dichiara quanto segue: h) dichiara che la ditta ha il seguente numero di dipendenti o di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68) o che la Ditta non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (L. 12 marzo 1999, n. 68), avendo alle dipendenze un numero di lavoratori costituenti base di computo ai sensi dell art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/ inferiore a quindici o che la Ditta, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori costituenti base di computo ai sensi dell art. 5 comma 2, così come modificato dalla L. 247/ compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente obbligata a presentare il prospetto informativo di cui all art. 9 della L.68/99. i) dichiara: 1) che le proprie posizioni INPS e INAIL sono le seguenti: INPS: Sede di Matricola n. INAIL: Sede di Num. Ditta n. 2) che lo/gli uffici dell Agenzia delle Entrate competente/i presso il/i quale/i sarà possibile effettuare le verifiche sulla regolarità in merito alla situazione di cui alla lett. g) dell art. 38 del D. Lgs. 163/2006 è/sono il/i seguente/i: 3

4 3) che la Ditta è in regola con i versamenti ai predetti enti j) che si osservano, all interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; k) di aver preso conoscenza della natura dell appalto, delle condizioni locali, di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi e sulla esecuzione del contratto, delle condizioni contrattuali e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore e di ritenere i prezzi offerti nel loro complesso remunerativi e tali da consentire la formulazione dell offerta presentata; l) di accettare senza riserva condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale; m) di impegnarsi ad applicare al personale coinvolto nell esecuzione del presente appalto, condizioni retributive e normative non inferiori a quelle previste dai Contratti Collettivi di Lavoro applicabili alla Categoria e nella località di riferimento. Si dichiara che il CCNL applicato nell esecuzione del presente appalto è il seguente: n) [in caso di consorzi tra società cooperative di produzione e lavoro, consorzi tra imprese artigiane (di cui all articolo 34, comma 1, lettera b ) ed articolo 37, comma 7, del D.lgs 163/2006 ed s.m.i.) ed in caso di consorzi stabili (di cui all art 34, comma 1, lettera c) ed all art. 36 comma 5 del D.Lgs 163/06 s.m.i.)]: - che le/la Ditte/Ditta consorziata/e per le /la quali/quale il consorzio concorre e che eseguiranno/eseguirà il contratto non partecipa/partecipano alla procedura di gara in altra forma - e che: il Consorzio eseguirà il contratto in proprio la/e Ditta/e consorziata/e e che eseguirà/anno il contratto è/sono la/e seguente/i o) dichiara o di non essere in una situazione di controllo di cui all art del c.c. con nessun partecipante alla gara in oggetto e di aver formulato l offerta autonomamente. o di non essere a conoscenza della partecipazione alla procedura in oggetto di soggetti che si trovano, rispetto alla presente Ditta, in una delle situazioni di controllo di cui all art del c.c. e di aver formulato l offerta autonomamente o di essere in una situazione di controllo di cui all art del C.c. con la/editta e di aver formulato autonomamente l offerta; 4

5 p) di non incorrere nel divieto previsto dall art. 13 comma 1 del Decreto legge 4 luglio 2006 n. 223 convertito in legge 4 agosto 2006 n. 248 q) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art 13 del d. lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l esclusione dalla gara. Ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, con la firma in calce alla presente domanda di partecipazione a gara, esprimo il mio consenso e autorizzo l Azienda Ulss n. 6 Vicenza al trattamento dei miei dati personali, esclusivamente per le finalità inerenti la gestione della procedura. Timbro della Ditta/Impresa e Firma del Legale Rappresentante In caso di ATI, GEIE, e Consorzi ordinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell Art 34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 s.m.i. già costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentata,a pena di esclusione, da tutte le imprese associate ad esclusione, per le imprese mandanti, della lettera i). In caso di ATI, GEIE, e Consorzi ordinari, di cui alle lettere d), e) ed f) dell Art. 34 comma 1 del D.lgs. 163/2006 s.m.i., non ancora costituiti, la presente Dichiarazione dovrà essere presentate, a pena di esclusione, da tutte le imprese associande (mandataria e mandanti), ad esclusione, per le imprese mandanti, della lettera i). In caso di Consorzi di cui alle lettere b) e c) dell Art.34 comma 1 del D. Lgs 163/2006 e s.m.i. la presente Dichiarazione sostitutiva dovrà essere presentata, a pena di esclusione, dal Consorzio e dalle Consorziate esecutrici dell appalto. 5