PROIEZIONI DEL RACHIDE CERVICALE

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1 1 PROIEZIONI DEL RACHIDE CERVICALE 0. INDICE 1. Anatomia della colonna cervicale 2. Anatomia Radiologica 3. Proiezioni Standard - Antero- Posteriore - Latero- Laterale - AP transorale per il dente dell epistrofeo (se trauma) 4. Proiezioni Aggiuntive - Proiezione del nuotatore - Oblique per i forami di coniugazione - Proiezioni morfodinamiche - Proiezione di Fuchs 5. Quiz e domande concorsuali 6. Bibliografia e sitografia

2 2 1. ANATOMIA DELLA COLONNA CERVICALE Le vertebre cervicali sono le prime sette della colonna vertebrale e presentano dei caratteri specifici che permettono la loro distinzione da quelle degli altri segmenti. Le vertebre cervicali hanno una grandezza minore poiché sostengono un peso minore rispetto alle dorsali e lombari. Come tutte le vertebre, sono costituite da: - Un corpo; - Due peduncoli; - Due lamine; - Un processo spinoso; - Due processi trasversi: i processi trasversi delle vertebre cervicali sono formati da due lamine ossee che delimitano, insieme al peduncolo, un foro, denominato, foro trasverso, dentro il quale passa l arteria vertebrale di destra e di sinistra. Conformazione tipica di una vertebra cervicale Le prime due vertebre cervicali, l'atlante e l'epistrofeo, sono molto diverse dalle altre. - L'atlante è un anello osseo costituito da un arco anteriore, un arco posteriore e due masse laterali. È quindi privo di corpo vertebrale e di processo spinoso. Ciascuna massa laterale presenta una faccetta articolare superiore ed una inferiore, che si articolano rispettivamente con i condili occipitali e con l'epistrofeo. - L epistrofeo è costituito da un corpo vertebrale e da un processo spinoso bifido come le vertebre sottostanti, dalle quali si differenza per la grossa apofisi ossea che si diparte dalla parte anteriore del suo corpo vertebrale (odontoide, processo odontoideo o dente dell'epistrofeo). Il dente si articola con l'arco anteriore dell'atlante, costituendo l'asse attorno al quale C1 può girare nei movimenti di rotazione della testa.

3 3 C1 o Atlante C2 o Epistrofeo Le rimanenti cinque vertebre cervicali (C3-C7) presentano un maggior grado di similitudine per forma e funzioni. Le peculiarità anatomiche che le caratterizzano sono: corpo vertebrale di dimensioni ridotte rispetto alle vertebre sottostanti; processi spinosi bifidi da C3 a C6; presenza in C7 (vertebra prominente) di un processo spinoso particolarmente lungo, facilmente palpabile all'esame clinico in molti individui. Il tratto cervicale è la parte più mobile della colonna vertebrale e per certi aspetti anche la più delicata. Oltre a sostenere, stabilizzare e rendere mobile il cranio, infatti, protegge le strutture che passano attraverso di esso, come il midollo spinale, le radici nervose e l'arteria vertebrale. Basti pensare che serie lesioni di questo tratto comportano tetraplegia (paralisi dei quattro arti) e, se la lesione avviene a livello di C1-C2, la morte dell'individuo. Da un punto di vista traumatologico le cause più frequente di traumatismi è da ricercare nelle cadute accidentali ad alta energia e negli incidenti automobilistici.

4 4 2. ANATOMIA RADIOLOGICA 1- Angoli mandibolari 2- Corpo di C3 3- Corpo di C7 4- Prima costa 5- Corpo di D1 6- Clavicola 7- Colonna aerea tracheale 8- Processo spinoso 9- Profilo dell occipite AP Colonna Cervicale 1- Arco anteriore dell atlante 2- Trachea 3- Corpo vertebrale D1 4- Processo spinoso C7 5- Lamina 6- Apofisi articolare inferiore 7- Apofisi articolare superiore 8- Dente dell epistrofeo LL Colonna Cervicale

5 5 1- Dente dell epistrofeo 2- Masse laterali dell Atlante 3- Mandibola 4- Interlinea articolare atloepistrofea 5- Profilo dell occipite AP transorale per il dente dell epistrofeo

6 6 3. PROIEZIONI STANDARD DELLA COLONNA CERVICALE PROIEZIONE ANTERO-POSTERIORE INDICAZIONI= patologia traumatica, dolorosa (infiammatoria, neoplastica, degenerativa), malformativa. POSIZIONE PAZIENTE= paziente in piedi o supino (trauma). Nuca appoggiata al piano sensibile; piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile; testa posizionata simmetricamente con mento leggermente sollevato per ottenere la sovrapposizione del bordo posteriore dell occipite con il mento. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio centrale inclinato in senso caudo-craniale di incidente su C4, a livello della cartilagine tiroidea. CRITERI DI CORRETTEZZA= Rappresentazione libera da sovrapposizioni delle vertebre da C3 a D1; mento e occipite sovrapposti; angoli mandibolari e processi mastoidei alla stessa distanza dalla colonna cervicale (ciò significa che la testa non è ruotata). DATI TECNICI= kv= 70-80, utilizzo del CAE, SID= 100, con griglia. Posizionamento paziente e centratura Risultato radiografico

7 7 PROIEZIONE LATERO-LATERALE INDICAZIONI= patologia traumatica, dolorosa (infiammatoria, neoplastica, degenerativa), malformativa. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE= paziente in piedi, spalla appoggiata allo stativo; piano sagittale mediano parallelo al piano sensibile; mento leggermente alzato e spalle ben abbassate. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio centrale perpendicolare al piano sensibile, incidente a livello di C4. CRITERI DI CORRETTEZZA= rappresentazione di tutte le vertebre cervicali e di tutta o di parte della prima toracica. Angoli mandibolari sovrapposti tra loro e non sovrapposti alle prime cervicali. Apofisi articolari con relative faccette sovrapposte tra loro, senza sdoppiamenti (ciò significa che il piano sagittale mediano è parallelo al detettore e che il collo non è ruotato). DATI TECNICI= kv= 70-80, utilizzo dell CAE, SID= 100 oppure si può eseguire con SID maggiore per ridurre l ingrandimento dovuto alla distanza del rachide cervicale con il detettore, con griglia (può essere eseguita senza griglia sfruttando l effetto dell air gap). Posizionamento paziente e centratura Risultato radiografico

8 8 PROIEZIONE AP TRANSORALE PER IL DENTE DELL EPISTROFEO INDICAZIONI= solo ed esclusivamente nel trauma per individuare possibili fratture o lussazioni. POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE= paziente in piedi o supino, mento lievemente flesso in modo tale che la linea che unisce il margine inferiore degli incisivi superiori e l occipite sia perpendicolare al rivelatore; massima apertura della bocca. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio centrale perpendicolare al piano sensibile, tangenziale all arcata dentale superiore. CRITERI DI CORRETTEZZA= rappresentazione libera da sovrapposizioni del dente dell epistrofeo e delle masse laterali di C1. DATI TECNICI= kv= 70-80, utilizzo dell CAE, SID= 100, con griglia. Posizionamento paziente e centratura Risultato radiografico

9 9 4. PROIEZIONI AGGIUNTIVE DELLA COLONNA CERVICALE PROIEZIONE DEL NUOTATORE INDICAZIONI= per lo studio del passaggio cervico-dorsale, quando nella latero-laterale questo non è valutabile. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in piedi; piano sagittale mediano parallelo al detettore; il braccio del lato in appoggio viene portato in avanti e in alto, l altro braccio in basso e all indietro. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio perpendicolare al detettore incidente alla radice della spalla. CRITERIO DI CORRETTEZZA= visualizzazione chiara del passaggio cervico-dorsale. DATI TECNICI= kv=80, utilizzo dell CAE, SID= 100, con griglia. Posizionamento paziente e centratura Risultato radiografico OBLIQUE PER I FORAMI DI CONIUGAZIONE INDICAZIONI= ricerca di restringimento dei forami di coniugazione*, processi infiammatori e degenerativi, tumori, vertigini. (*I forami di coniugazione sono formati dai margini dei peduncoli delle vertebre adiacenti e si prolungano lateralmente con le docce dei processi trasversi. Si viene dunque a formare un canalino attraverso cui passano i nervi che si dipartono dal midollo spinale. Lo scopo della proiezione è quello di prendere d infilata proprio questi forami per verificare che non ci siano restringimenti).

10 10 POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in piedi o seduto; obliquato in modo che tra il piano coronale e il piano sensibile si formi un angolo di circa 45 ; mento lievemente sollevato. Vengono generalmente eseguite entrambe le proiezioni oblique: - Obliqua Anteriore Destra o OAD: il lato destro è quello più vicino al tubo, mentre il lato sinistro è a contatto con il piano sensibile; vengono visualizzati i forami di coniugazione di destra; - Obliqua Anteriore Sinistra o OAS: il lato sinistro è quello più vicino al tubo, mentre il lato destro è a contatto con il piano sensibile; vengono visualizzati i forami di coniugazione di sinistra. CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio inclinato caudo-craniale di 15-20, incidente a livello di C4. CRITERI DI CORRETTEZZA: forami di coniugazione presi tutti d infilata, liberi da sovrapposizioni in tutta la loro circonferenza. DATI TECNICI= kv= 70-80, utilizzo dell CAE, SID= 110, con griglia. OAS OAD Posizionamento paziente e centratura Risultato radiografico: vengono visualizzati i forami di coniugazione più vicini al tubo radiogeno, cioè quelli dalla parte opposta al punto di appoggio PROIEZIONI MORFODINAMICHE INDICAZIONI= Per dimostrare instabilità della colonna cervicale e valutarne la dinamica. Si eseguono a distanza di tempo dal trauma. POSIZIONE DEL PAZIENTE= paziente in ortostasi in perfetta posizione laterale rispetto al piano d appoggio. Si esegue lo studio in massima flessione e massima estensione del collo e del capo.

11 11 CENTRATURA E DIREZIONE RAGGIO= raggio centrale perpendicolare al piano sensibile, incidente a livello di C4. CRITERI DI CORRETTEZZA= sono gli stessi della proiezione latero-laterale standard. DATI TECNICI= kv= 70-80, utilizzo dell CAE, SID= 100 oppure si può eseguire con SID maggiore per ridurre l ingrandimento dovuto alla distanza del rachide cervicale con il detettore, con griglia. Posizione del paziente e risultato radiografico: proiezione in massimaflessione Posizione del paziente e risultato radiografico: proiezione in massima estensione PROIEZIONE DI FUCHS PER LO STUDIO DEL DENTE DELL EPISTROFEO INDICAZIONI= Nel trauma come completamento della AP transorale qualora quest ultima proiezione non sia praticabile o non offra risultati soddisfacenti. POSIZIONE DEL PAZIENTE= il paziente è supino. Il mento è iperesteso in modo che il piano mentomeatale (piano che unisce il meato acustico esterno al punto esterno più prominente della sinfisi mentoniera) sia perpendicolare al piano sensibile.

12 12 CENTRATURA E DIREZIONE DEL RAGGIO= 1 cm sotto il mento; il raggio deve essere parallelo alla Linea Mento-Meatale per cui il grado d inclinazione del raggio dipende dalla capacità del paziente di estendere il capo. Siccome l estensione è in genere compromessa o ridotta nel trauma, il raggio risulta essere nella maggior parte dei casi inclinato caudo-craniale. CRITERIO DI CORRETTEZZA= Il dente dell epistrofeo libero da sovrapposizioni. DATI TECNICI= kv= 70-80, utilizzo del CAE, SID= 100, con griglia. Dente dell epistrofeo Linea Mento Meatale Articolazioni atlo-assiali Posizionamento paziente e centratura Risultato radiografico 5. QUIZ E DOMANDE APERTE 1. Esempio di domande aperte che sono state formulate in esami orali. Il paziente presenta dolore cervicale e parestesie arto superiore dx da tempo. Quali proiezioni eseguiresti In che modo condurresti l esame? Il paziente si presenta in pronto soccorso in seguito ad un incidente stradale. Riferisce molto male al collo. Quali proiezioni eseguiresti In che modo condurresti l esame? 2. Quiz presenti in prove concorsuali relativi alla RX della colonna cervicale. In regime di pronto soccorso con paziente politraumatizzato, per lo studio del rachide cervicale è utile: 1. Eseguire lo studio del rachide cervicale con proiezioni oblique e proiezioni dinamiche dopo la rimozione di eventuale collare cervicale 2. Eseguire lo studio standard del rachide cervicale con aggiunta della proiezione trans-orale per il dente dell epistrofeo 3. Rimuovere eventuale collare cervicale al fine di migliorare le possibilità diagnostiche e la qualità dei radiogrammi 4. Eseguire le proiezioni standard del rachide cervicale con aggiunta delle proiezioni dinamiche in iperestensione e iperflessione

13 13 Quale deve essere il punto di incidenza del raggio centrale nelle proiezioni oblique della colonna cervicale? 1. III vertebra cervicale 2. IV vertebra cervicale 3. V vertebra cervicale 4. II vertebra cervicale Quale deve essere il criterio di correttezza nella proiezione obliqua della colonna cervicale? 1. Dimostrazione delle apofisi e delle interlinee articolari 2. Netta visualizzazione dell arco posteriore dell atlante 3. I forami di coniugazione devono essere liberi in tutta la loro circonferenza 4. Netta visualizzazione del dente dell epistrofeo Quale tra le seguenti è la proiezione corretta per evidenziare l'articolazione atlo-occipitale? 1. paziente supino o in ortostatismo col dorso in appoggio al piano sensibile, capo flesso con la linea tangente il margine occlusale degli incisivi superiori proiettantesi 1 cm sopra la linea dell'occipite, piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile, bocca aperta, raggio centrale orizzontale, incidente 1 cm sotto il margine occlusale superiore. Netta visualizzazione dell arco posteriore dell atlante 2. paziente supino o in ortostatismo col dorso in appoggio al piano sensibile, capo flesso con la linea tangente il margine occlusale degli incisivi superiori proiettantesi sulla linea dell'occipite, piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile, bocca aperta, raggio centrale obliquo di 10 in senso caudo craniale, incidente sul margine occlusale superiore. 3. Paziente supino o in ortostatismo col dorso in appoggio al piano sensibile, piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile, capo esteso, il piano orizzontale tedesco forma un angolo di 45 col piano sensibile, bocca chiusa, raggio centrale obliquo in senso caudo craniale di 10, incidente al centro della linea che unisce gli angoli mandibolari. 4. Paziente supino o in ortostatismo col dorso in appoggio al piano sensibile, piano sagittale mediano perpendicolare al piano sensibile, capo esteso, il piano orizzontale tedesco forma, un angolo di 45 col piano sensibile, bocca chiusa, raggio centrale obliquo in senso caudo craniale di 20, incidente sul margine superiore dello scudo tiroideo.

14 14 Quale proiezione posso eseguire per vedere il dente dell'epistrofeo se il paziente non può aprire la bocca? 1. Proiezione di Fuchs 2. Proiezione di Hirtz 3. Proiezione di Mayer 4. Proiezione di Stenvers 6. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA Netter. Atlante di anatomia umana, F H Netter, quinta edizione, Edra editore, 2014 Traumatologia scheletrica, a cura di Carlo Faletti, Springer, 2016 Diagnostica per immagini, radiologia convenzionale, tavole tecnico-pratiche, a cura di Alessandro Carriero et al, Idelson Gnocchi I Test dei concorsi per TECNICO di RADIOLOGIA. Guida completa alla preparazione di test preselettivi e prove pratiche per TSRM, a cura di Matteo Pio Natale, II Edizione, EdiSES editore, QUIZ PER LA PREPARAZIONE AI CONCORSI TECNICI SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA, Autori vari, I Edizione, professioni Sanitarie e Lavoro, QUIZ PER LA PREPARAZIONE AI CONCORSI TECNICI SANITARI DI RADIOLOGIA MEDICA, Autori vari, II Edizione, professioni Sanitarie e Lavoro, LF, Giovani TSRM Brescia, 2018