Latte e tubo digerente Lucio Capurso

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3 Latte e tubo digerente Lucio Capurso, Primario Emerito di Gastroenterologia nell Azienda Ospedaliera San Filippo Neri di Roma, è uno dei grandi luminari dell apparato digerente. Il Prof. Capurso è da sempre l organizzatore ed il Presidente del congresso internazionale Probiotics, prebiotico & new food, che quest anno arriverà alla VI edizione. Un particolare ringraziamento a Carlo Cannella e tanti auguri per una pronta guarigione. Ippocrate diceva: Fate in modo che il cibo giusto sia per voi medicina e che la medicina giusta sia per voi il cibo. Il cibo è alla base di tutta la nostra salute e il latte è uno dei cibi di maggiore importanza. Considerate che in Italia abbiamo una grande produzione di latte; il 92% è rappresentata da latte bovino, un prodotto naturale e di elevato valore nutrizionale che possiamo dare ai nostri bambini. 59

4 Dal punto di vista della digestione, di grande interesse è il lattosio, lo zucchero caratteristico del latte, che, di fatto, in natura si trova solo in questo alimento e in alcune piante. E un disaccaride composto da D-glucosio e D-galattosio, uniti con un legame b-1,4 glicosidico. E presente in quantità più elevate nel latte umano rispetto a quello animale; infatti nel latte umano è circa il doppio della quantità presente nel latte vaccino. Nel latte il rapporto tra l acqua, che è il principale costituente, e il lattosio, che è il principale carboidrato, è abbastanza importante. Grazie infatti all attività osmotica del lattosio, l acqua arriva dentro il latte. Il lattosio è scisso invece nei due singoli componenti dall enzima lattasi. 60

5 Un altro componente del latte, interessante dal punto di vista digestivo, è la frazione lipidica, ovvero i grassi. Questi presentano una struttura micellare che permette loro di restare in una sospensione acquosa. Infine dobbiamo considerare le proteine, fra cui le caseine, anche loro disposte in una struttura micellare con la parte idrofilica all esterno, che mantiene all interno la parte idrofobica; questa struttura consente di mantenere l emulsione del latte e quindi di consentire alle proteine di restare in sospensione. 61

6 Una proteina, del latte bovino di particolare interesse è la lattoferrina, che presenta importanti attività antibatteriche e antiossidanti. Oggi è molto studiata proprio per le sue possibilità di immunomodulazione, oltre che di trasporto del ferro, anche se le ricerche non hanno. ancora fornito risultati sufficientemente robusti, per definire in modo puntuale effetti e meccanismi d azione. Altri relatori hanno presentato dati che dimostrano come il latte sembra contribuire a ridurre il rischio di insorgenze di molte patologie, tra cui il cancro in genere. Di seguito viene riportata una meta-analisi che riprende una quindicina di studi e dimostra come il rischio relativo di cancro del colon in soggetti che consumano 500 grammi di latte/die è ridotto del 12%. 62

7 Come avviene la digestione del latte? Per digestione si intende la frantumazione del cibo, dopo la masticazione, in molecole più piccole, più solubili, più assorbibili. L assorbimento invece è il passaggio del cibo digerito dal lume intestinale attraverso la parete verso i vasi, per poi andare al fegato e poter infine essere utilizzato dal nostro organismo. Nello stomaco abbiamo degli enzimi per la digestione delle proteine, in particolare la pepsina; la rennina è un particolare tipo di pepsina (in realtà è una pepsina A), che attacca le proteine del latte e prepara lo svuotamento dello stomaco. Lo svuotamento dello stomaco avviene quando il cibo/bolo che abbiamo introdotto si è sufficientemente frantumato. 63

8 Lo stomaco si svuota in 4/6 ore dopo di che il bolo passa nella parte dell intestino in cui entrano in azione gli enzimi del brush border, la struttura in cui sono collocati gli enzimi per la digestione. Sono per la maggior parte disaccaridasi che servono per rompere i legami degli zuccheri; proteasi, che vanno ad attaccare le proteine; e enzimi pancreatici, che continuano l attività di digestione sul cibo. A livello del brush border troviamo, in particolare, le maltasi, le destrinasi e la lattasi, che rompe i legami del lattosio. 64

9 Di seguito viene riportata un immagine delle cellule epiteliali, della superficie delle pliche della mucosa e del brush border. 65

10 Poiché nel latte sono presenti i grassi, è importante che l attività pancreatica sia efficiente. L attività del pancreas è stimolata in parte dal vago e in parte dai peptidi secreti nel momento in cui il bolo entra nella parte alta del digiuno: sono peptidi di tipo ormonale che arrivano al pancreas per far secernere secretina e colecistochinina. Tutto questo avviene in pochi secondi, nel momento in cui dallo stomaco il bolo acido passa nella parte alta nel duodeno, nella parte alta del digiuno; anche il pancreas quindi deve funzionare in modo corretto affinchè il latte possa essere poi assorbito. Nel tenue poi avverrà l assorbimento 66

11 e infine si ha il trasporto al fegato per via venosa o per via linfatica. Nel grosso intestino si svolgono solo poche attività di assorbimento; viene completato l assorbimento dell acqua e in parte della vitamina K, che viene prodotta dai batteri del colon, di alcune delle vitamine del gruppo B, ma più che altro si formano gli acidi grassi a catena corta che sono di grande importanza per la nutrizione delle cellule stesse del colon. 67

12 È importante considerare la funzione di barriera delle cellule epiteliali. Esse costituiscono una barriera fra il lume dell intestino, dove arriva ogni tipo di cibo, e la parte interna del nostro organismo, dove devono entrare i nutrienti e dove ci sono una serie di strutture che devono elaborare ciò che entra. Perciò la funzione barriera dell intestino deve essere considerata fondamentale per una corretta attività non solo digestiva, ma anche di assorbimento dei nutrienti. 68

13 Relativamente al latte sono di particolare interesse i temi dell allergia e dell intolleranza e quindi la possibilità che le proteine determinino allergia o il lattosio determini intolleranza. Per allergia e intolleranza si intende ogni risposta clinica anormale attribuita a ingestione, contatto o inalazione di un cibo, di un suo derivato o di un additivo, per cui si tratta di un discorso molto ampio. 69

14 Dal punto di vista delle reazioni avverse al cibo, si definiscono le allergie alimentari, in cui c è una situazione di allergia mediata da immunoglobuline del tipo E. L allergia perciò è una reazione avversa, mediata dal sistema immunitario, a virus, a batteri, a funghi, che agiscono come antigeni e possono essere componenti dell alimento, additivi o possono essere contaminanti chimici o biologici. È interessante analizzare il meccanismo di allergia alle proteine. Le proteine hanno un alto peso molecolare e quindi hanno un alta potenzialità di produrre una reazione allergica; infatti se il peso molecolare è basso, la potenzialità allergica è molto minore per cui in molti cibi, specialmente nel latte per i neonati, le proteine vengono idrolizzate per diminuirne l attività allergogena. 70

15 Gli anticorpi sono a loro volta proteine che vengono secrete in risposta a un antigene. Le più importanti sono le IgE o reagine, che si trovano principalmente nei fluidi corporei, perciò all interno dell intestino e nella pelle. È importante ricordare che la reazione allergica non avviene per caso; perché si abbia una reazione allergica è necessario che una sostanza estranea, che viene considerata non offensiva, diventi offensiva e superi la tolleranza. La tolleranza avviene attraverso il GALT, ossia il sistema linfatico associato all intestino; se la tolleranza è la norma, la mancanza di tolleranza è la patologia. Que- 71

16 st ultima si instaura quando la proteina non viene bloccata dal sistema immunitario (cosa che avviene normalmente quando c è tolleranza) e, di conseguenza, parte il meccanismo dell allergia. 72

17 Occorre sempre considerare che il tratto gastrointestinale è il più grande organo immunologico del corpo ed è ricoperto da un solo strato di cellule epiteliali sotto cui ci sono enormi quantità di linfociti. La superficie dell epitelio è esposta direttamente all ambiente esterno; il lume intestinale, che è bombardato da miliardi di batteri, agenti chimici e proteine in ogni momento della giornata; soltanto una percentuale molto bassa di questi agenti (2-3% ) scatena una reazione allergica, che si verifica rapidamente quando saltano i sistemi di difesa e di tolleranza. 73

18 I cibi che più frequentemente provocano reazione allergica sono, negli adulti, i frutti di mare, arachidi, pesce e uova, ma nei bambini purtroppo al primo posto c è il latte, per cui la reazione allergica alle proteine del latte deve essere conosciuta.. Soltanto otto cibi determinano il 90% delle allergie e tra di essi c è il latte; in particolare il latte di mucca per la presenza del gruppo delle caseine, ma anche dell a-lattoalbumina, della b-lattoglobulina, della sieroalbumina. 74

19 C è anche da ricordare che se c è un allergia al latte di mucca è probabile che ci sia un allergia anche alla carne di mucca (con il 10% di rischio) e anche al latte di capra (con il 92% di rischio). Pertanto è del tutto sbagliato pensare che, se un soggetto è allergico al latte di mucca, può assumere il latte di capra. Un rischio inferiore è dato invece dal latte di cavallo e ancora minore dal latte d asina. 75

20 L intolleranza alimentare è qualcosa di completamente diverso; ci sono una serie di sintomi per cui non sono in gioco meccanismi immunologici. Le intolleranze sono di vario tipo; per quanto riguarda il latte, interessa l intolleranza di tipo enzimatico, ossia intolleranza ai disaccaridi, agli aminoacidi, all amido. E importante sottolineare che nell intolleranza sono sopportate piccole quantità del cibo non tollerato, mentre nell allergia è necessario evitare il cibo per non scatenare una reazione allergica che può essere anche mortale. Nel caso del lattosio, assumendone piccole quantità, si avvertono generalmente minimi sintomi del tutto sopportabili. 76

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22 Tra i cibi che maggiormente provocano intolleranze ci sono tutti gli zuccheri, e nel latte è determinata dal lattosio. Come già detto la lattasi è collocata nel brush border e ha la funzione di liberare i due zuccheri componenti il lattosio, galattosio e glucosio, legati da un legame b-1,4 glicosidico, che poi vengono assorbiti. 78

23 L attività enzimatica della lattasi è prevalente nella parte mediale del digiuno ed è minima nel duodeno prossimale e nell ileo terminale; è minima anche nelle parti alte e basse del tenue. L assorbimento del glucosio e del galattosio avvengono prevalentemente nella parte bassa del tenue ed è mediato da un carrier che è una proteina sodio dipendente. Nella normale digestione il lattosio arriva nell intestino tenue, trova la lattasi sul brush border che libera il glucosio e il galattosio e in tal caso le feci sono normali; se il lattosio non viene scisso dall enzima, non presente o non ben funzionante, si ha intolleranza ed il lattosio arriva nel colon, dove viene fortemente fermentato dai batteri con richiamo di acqua e con produzione di gas, in 79

24 particolare di idrogeno, che determina l irritazione e l aumentata motilità. Numerosi casi di sindromi del colon irritabile sono in realtà dovuti ad intolleranze al lattosio. 80

25 E bene comunque ricordare che i sintomi si hanno soltanto nel 30% dei malassorbimenti, per cui non tutti coloro che hanno un deficit di lattasi hanno poi sintomi importanti. In sintesi, nei soggetti con normolattasia tutto funziona bene, mentre nei soggetti in cui la lattasi non funziona al 100% si ha maldigestione e malassorbimento del lattosio, che può essere parziale (deficit secondario). Si verificano poi situazioni di ipolattasia in cui non c è attività lattasica della mucosa digiunale (deficit primario) e, in questo caso, si hanno disturbi di entità clinica. 81

26 L ipolattasia si ha per la mancanza, a livello genetico, del gene localizzato in 2q21, dunque per l impossibilità di produrre lattasi. Normalmente L attività della lattasi è alta nell infanzia, quando il latte è il nutriente principale ma tende a diminuire con l età nei soggetti che hanno ipolattasia; per fortuna è presente nel periodo dell allattamento al seno o dell allattamento artificiale, in cui è importante per il bambino poter utilizzare il latte. 82

27 In coloro che hanno un ipolattasia il deficit (primario) di lattasi, dal punto di vista clinico, viene distinto in tre forme: congenito, del prematuro, dell adulto. Il deficit congenito è una situazione per fortuna molto rara di intolleranza associata a presenza normale di lattasi dell enterocita, che però non funziona. Il lattosio quindi viene assorbito insieme ad altri disaccaridi dalla mucosa gastrica, che normalmente non dovrebbe assorbire nulla. È interessante vedere che, se nei bambini con deficit congenito si porta il lattosio direttamente nel duodeno (con un sondino), il malassorbimento non c è, non c è più lattosuria. La sindrome congenita per fortuna è molto rara. 83

28 Quella della prematurità è una sindrome più frequente. L attività lattasica aumenta durante la gestazione, alla 23 a settimana è al 10%, alla 34 a settimana arriva al 30% e dopo arriva la 70%; ne consegue che i prematuri nati tra 28 e 32 settimane di gestazione hanno una ridotta attività della lattasi e possono avere dei problemi nella prima alimentazione. Nell adulto la situazione varia molto, soprattutto in base all etnia. Si valuta che il 75% della popolazione mondiale abbia un ipolattasia con età variabile di comparsa. Nella regione della Thailandia la comparsa è tra 1 e 2 anni, nei sinnici tra i 15 e i 20 anni, senza differenza di sesso: queste sono le zone in cui c è maggior prevalenza di sintomi da intolleranza. 84

29 I sintomi legati all ipolattasia dipendono dalla quantità di lattosio che viene ingerito, dal ritmo di svuotamento gastrico, dal tempo che il lattosio residua nel tenue, dal tempo di transito nell intestino tenue. Quali sono i sintomi? Dolori e distensione addominale, borborigmi flatulenti quasi nel 100%, e poi sintomi minori di altro tipo. 85

30 Come possiamo fare per assumere il lattosio anche in caso di deficienza di lattasi? Innanzitutto consumando piccole quantità di cibo contenente lattosio, permettendo così alla flora batterica di adattarsi e metabolizzare più efficientemente il lattosio, consumando cibi come formaggi stagionati, cioccolato fondente o gelati (magari in piccole quantità), consumando yogurt e latte a basso contenuto di lattosio; inoltre si può anche utilizzare la lattasi commerciale, che però non funziona in tutti i soggetti. Dal punto di vista della diagnosi, nel caso dell allergia va ricercata la produzione di IgE, mentre nel caso di intolleranza al lattosio deve essere eseguito il Breath test, che oggi rappresenta il test principe di riferimento. 86

31 È interessante poi sottolineare che recenti lavori riportati in letteratura dimostrano che, per esempio, il consumo di yogurt, con aggiunta di microrganismi probiotici in particolare, diminuisca fortemente la diarrea da antibiotici e perciò intervenga sicuramente sulla flora batterica e anche sulla flora batterica dei soggetti che hanno intolleranza al lattosio. Sempre relativamente ai prodotti caseari, è stato pubblicato un lavoro molto importante su Political Medical Beauty, secondo il quale la diarrea da antibiotici ha una probabilità molto bassa di essere contratta dai soggetti che consumano prodotti fermentati. Perciò il messaggio che vorrei dare a conclusione di questo intervento è: bevete più latte per la vostra salute! 87

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O 類 L1 L2 L3 及 L5 類 式 ( 不 得 選 擇 4.2.6.6.2 及 4.2.6.6.3 規 定 ) (2)108/1/1 前 已 取 得 033 審 查 報 告 之 既 有 型 式 N3 類 車 輛, 其 全 長 逾 六 公 尺 及 / 或 全 寬 逾 二 一 公 尺 者,108 附 件 一 因 應 檢 測 基 準 版 本 轉 換 之 審 查 作 業 方 式 M1 N1 類 M2 M3 N2 N3 類 033 --> 034 車 輛 燈 光 與 標 誌 檢 驗 規 定 1.106/1/1 起, 新 型 式 車 輛 應 檢 附 完 整 034 檢 測 報 告 再 辦 理 034 審 查 報 告 備 註 : 使 用 於 車 輛 之 6.19 車 外 迎 賓 燈, 其 應 就 034

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