Il cavo orale/orofaringe rappresentano la sede primaria i di insorgenza delle neoplasie maligne del distretto testa-collo

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1 Oncologia Testa-collo UNIVERSITA DI ROMA LA SAPIENZA CATTEDRA DI CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE Prof. Giorgio Iannetti

2 EPIDEMIOLOGIA Il cavo orale/orofaringe rappresentano la sede primaria i di insorgenza delle neoplasie maligne del distretto testa-collo L incidenza media in Italia è di circa tre nuovi casi su abitanti / anno Il picco di insorgenza si ha nella VI-VII decade Lieve prevalenza del sesso maschile (l incidenza nelle donne è passata dal 15% degli anni 30 al 47% degli anni 90 per le mutateabitudini i di vita) Cancer incidence, 1997

3 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ANATOMIA CAVO ORALE E compreso tra le labbra ed il pilastro tonsillare anteriore e comprende : Labbra Lingua mobile (2/3anteriori) Pelvi orale Gengiva Mucosa buccale Trigono retromolare Palato duro Ajcc 2002

4 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ANATOMIA OROFARINGE E compreso tra il pilastro tonsillare anteriore ed il faringe e comprende : Base lingua (1/3 posteriore) Palato molle Tonsilla palatina Parete faringea Ajcc 2002

5 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE SEDE D INSORGENZA CAVO ORALE In ordine decrescente di frequenza: Lingua mobile (2/3 anteriori) Pelvi orale Gengiva Mucosa buccale Labbra Ti Trigono retromolare Palato duro OROFARINGE Base lingua Tonsilla palatina Palato molle Parete faringea

6 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ISTOLOGIA CAVO ORALE - OROFARINGE In ordine decrescente di frequenza: Carcinoma squamocellulare (91%) Adenocarcinoma delle ghiandole salivari minori Linfoma Melanoma Sarcomi N.B. I linfomi sono più frequenti a livello dell orofaringe per l abbondanza del tessuto linfatico dell anello del Waldeyer

7 I tumori del distretto cervico facciale riflettono nella loro eterogeneità la varietà dei tessuti presenti in questa regione. Ciascun sottotipo istologico si presenta con un particolare comportamento istologico. Ca spinocellulare : spiccata invasione locale ( infiltra i tessuti sottostanti) metastatizza per via linfatica (N) con frequenza diversa secondo la localizzazione primaria di T; tardive la M a distanza. Ca indifferenziato : minore invasività locale, secondarismi precoci. Ca adenoido-cistico: (origine ghiandolare) lento acrescimento locale tipo espansivo, crescita lungo le guaine perineurali, alta % di recidive. Rare metastasi su N, frequenti M polmonari Adenocarcinoma: poco più rapido ed infiltrativo, metastatizza precocemente sia su N che M Melanomi,sarcomi, tumori nervosi, etc mostrano anche nel ditretto testa collo caratteristiche analoghe alle altre sedi di insorgenza.

8 Trattamento Multidisciplinare Chirurgia Radioterapia Chemioterapia i Sono le armi di cui disponiamo e che vanno utilizzate dopo DIAGNOSIS, STAGING

9 DIAGNOSIS ANAMNESI TIPO DI SINTOMI, INIZIO DELLA STORIA CLINICA ABITUDINI DI VITA, FUMO ALCOL, INFEZIONI DA PAPILLOMAVIRUS, TRAUMATISMI CRONICI DA PROTESI ESPOSIZIONI A RADIAZIONI IONIZZANTI, PROFESSIONE ETC

10 ESAME CLINICO ACCURATA ISPEZIONE ESTERNA ED INTRAORALE PALPAZIONE DEI LINFONODI DEL COLLO

11 Quale è il primo accertamento t diagnostico da effettuare? Biopsia Biopsia incisionale o escissionale?

12 Fisopatologia e pricipi di trattamento Ca spinocellulare RADICALITA : asportazione della neoplasia circondata, in tutti i suoi margini, da alcuni cm di tessuto sano

13 SISTEMA LINFATICO DUE CATENE ORIZZONTALI DUE CATENE VERTICALI Rouviere 193

14 ASPETTI ANATOMO-FISIOLOGICI DI INTERESSE CLINICO DRENAGGIO OBBLIGATO DAI TERRITORI CEFALICI * VIE PREFERENZIALI DEL FLUSSO LINFATICO ** In generale la linfa proveniente da un determinato distretto attraversa per primi i linfonodi più prossimi al tumore * Cantù e coll ** Fisch et al. (1964), Haagensen et al.(1972)

15 ASPETTI ANATOMO-FISIOLOGICI DI INTERESSE CLINICO LA LINEA MEDIANA SUDDIVIDE LA RETE LINFATICA CERVICALE IN DUE UNITA FUNZIONALI AUTONOME Un tumore lateralizzato darà quasi sempre metastasi omolaterali SOVVERSIONE DEL NORMALE FLUSSO LINFATICO PER CAUSE PATOLOGICHE O IATROGENE LA RETE LINFATICA DEL COLLO E COMPLETAMENTE INCLUSA IN UN SISTEMA FASCIO-APONEUROTICO APONEUROTICO Possibilità di eseguire interventi di svuotamento in monoblocco della rete linfatica satellite Cantù e coll. 1996

16 DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI LINFONODALI NEL CARCINOMA DEL CAVO ORALE CARCINOMA DEL CAVO ORALE (QUALSIASI SEDE DI T) LINFONODI TRIBUTARI SITUATI NELLA PARTE ALTA DEL LINFONODI TRIBUTARI SITUATI NELLA PARTE ALTA DEL COLLO

17 PROBABILITA METASTASI LINFONODALI LATEROCERVICALI PER SEDE DI T CARCINOMI SUPERIORI = CAPACITA METASTATIZZANTE BASSA ALVEOLO SUPERIORE GENGIVA SUPERIORE PALATO DURO 10 20% CARCINOMI INFERO-ANTERIORI = CAPACITA METASTATIZZANTE MEDIA 2/3 ANTERIORI LINGUA ALVEOLO INFERIORE GENGIVA INFERIORE 30 50% PAVIMENTO ORALE MUCOSA GENIENA CARCINOMI POSTERIORI = CAPACITA METASTATIZZANTE ALTA REGIONE AMIGDALO-GLOSSO-PALATINA TRIGONO O RETROMOLARE O 50 70% CANTU G. et al.: Strategia su N nel carcinoma del cavo orale. Riv. It. Chir. Max. Fac.2:51-53, 1996

18 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE UNIVERSITA DI ROMA LA SAPIENZA CATTEDRA DI CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE Prof. Giorgio Iannetti

19 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ANATOMIA CAVO ORALE E compreso tra le labbra ed il pilastro tonsillare anteriore e comprende : Labbra Lingua mobile (2/3 anteriori) Pelvi orale Gengiva Mucosa buccale Trigono retromolare Palato duro Ajcc 2002

20 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ANATOMIA OROFARINGE O E compreso tra il pilastro tonsillare anteriore ed il faringe e comprende : Base lingua (1/3 posteriore) Palato molle Tonsilla palatina Parete faringea Ajcc 2002

21 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE EPIDEMIOLOGIA Il cavo orale/orofaringe l/ rappresentano la sede primaria i di insorgenza delle neoplasie maligne del distretto testacollo L incidenza media in Italia è di circa tre nuovi casi su abitanti / anno Il picco di insorgenza si ha nella VI-VII decade Lieve prevalenza del sesso maschile (l incidenza nelle donne è passata dal 15% degli anni 30 al 47% degli anni 90 per lemutateabitudini t i di vita) Cancer incidence, 1997

22 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE SEDE D INSORGENZA CAVO ORALE In ordine decrescente di frequenza: Lingua mobile (2/3 anteriori) Pli Pelvi orale Gengiva Mucosa buccale Labbra Ti Trigono retromolare Palato duro OROFARINGE Base lingua Tonsilla palatina Palato molle Parete faringea

23 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ISTOLOGIA CAVO ORALE - OROFARINGE In ordine decrescente di frequenza: Carcinoma squamocellulare (91%) Adenocarcinoma delle ghiandole salivari minori Linfoma Ml Melanoma Sarcomi N.B. I linfomi sono più frequenti a livello dell orofaringe per l abbondanza del tessuto linfatico dell anello del Waldeyer

24 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE ETIOLOGIA FATTORI LOCALI Fumo Effetto sinergico Alcool Traumatismo cronico (protesi) Esposizione a radiazioni ionizzanti (RT pregressa) Infezioni virali (EBV e HPV) FATTORI GENERALI M l i i (id i) Malnutrizione (sideropenia) Carenza vitaminica (A, C ed E) Immunodepressione

25 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE FORME ESOFITICHE CLINICA MANIFESTAZIONE FORME ENDOFITICHE (INFILTRANTI) FORME ULCERATE ESOFITICA INFILTRANTE ULCERATA SPESSO COMBINATE

26 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE CLINICA SINTOMATOLOGIA PRECOCE Algia locale (anche se il tabagismo induce una anestesia del cavo orale) Emorragia a stillicidio dalla lesione SINTOMATOLOGIA TARDIVA Dolore irradiato (spesso verso l orecchio e/o il collo) Motilità o perdita di elementi dentali Limitazioneione funzionale (anchiloglossia, trisma ecc, per infiltrazione dei muscoli profondi) Spesso i pazienti tendono ad ignorare i sintomi per lungo tempo

27 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE PROCEDURE DIAGNOSTICHE Accertamento istologico mediante biopsia incisionale o escissionale (da ripetere se non significativa in prima istanza) Rx e TC con m.d.c. del massiccio facciale e del collo per valutare l interessamento osseo e l eventuale diffusione locoregionale RMN con m.d.c. per lo studio dei rapporti con i muscoli ed i tessuti molli peritumorali Rx torace in 2P e/o TC total body per valutare eventuali y p diffusioni a distanza (in caso di malattia avanzata)

28 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE PROCEDURE DIAGNOSTICHE RX TC RMN TC

29 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRATTAMENTO CARATTERISTICHE DEL TUMORE CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE CARATTERISTICHE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO

30 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRATTAMENTO CARATTERISTICHE DEL TUMORE Stadio (TNM) Sede (prognosi migliore nelle localizzazioni anteriori rispetto alle posteriori) Grado di infiltrazione i nei T1-T2 T2 (a parità di T la % di metastasi linfonodali occulte va dal 7% al 41% se l infiltrazione è rispettivamente di 3 o di 8 mm) Istologia e/o grading

31 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE Tis: Carcinoma in situ TNM T1: Tumore di 2cm o meno nel diametro maggiore T2: Tumore compreso tra i 2 ed i 4 cm T3:Tumoremaggiore di 4 cm T4a (resecabile): Tumore che invade l osso; la cute; il n. alveolare l inferiore; i la muscolatura lt estrinseca ti dll della lingua; il laringe T4b (non resecabile): Tumore che coinvolge i processi pterigoidei; id i la base cranica; l arteriacarotide tid interna Ajcc-Uicc 2002

32 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE NX: Linfonodi non valutabili N0: Non metastasi linfonodali TNM N1: Metastasi di un solo linfonodo omolaterale inferiore a 3 cm N2: Metastasi in unlinfonodo unico omolaterale compreso tra i 3 ed i 6 cm; multipli li linfonodi omo-, contro- o bilaterali li con dimensioni minori di 6 cm N3: Metastasi linfonodale maggiore di 6 cm MX: Metastasi a distanza non valutabili M0: Assenza di metastasi a distanza M1: Presenza di metastasi t a distanza Ajcc-Uicc 2002

33 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRATTAMENTO CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE Età Performance status Tolleranza al trattamento Professione Compliance Stile di vita ( fumo, alcool) Situazione socio-economica

34 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRATTAMENTO CARATTERISTICHE DEL PRESIDIO OSPEDALIERO Supporto per una corretta diagnosi e staging di malattia (centro di diagnosi istologica e/o citologica, servizio TC, RM, PET) Servizio di Oncologia Medica Servizio di Radioterapia Personale qualificato per interventiimicrochirurgici i i i

35 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE TRATTAMENTO STADI PRECOCI T1-T2;N0 EXERESI CHIRURGICA RADICALE PER VIA TRANSORALE RADIOTERAPIA SU T EVENTUALE RADIOTERAPIA SU N (CASI A RISCHIO)

36 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE TRATTAMENTO STADI AVANZATI T3-T4;N+ CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE (EVENTUALE) TRATTAMENTO CHIRURGICO DI T E DI N + RICOSTRUZIONE RADIOTERAPIA ADIUVANTE (6O Gy su N + eventuale boost su T)

37 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE TRATTAMENTO CHIRURGICO STADI AVANZATI T3-T4;N+ ASPORTAZIONE AMPIA IN TESSUTO MACROSCOPICAMENTE SANO COINVOLGENTE LE STRUTTURE OSSEE E MUSCOLARI LIMITROFE EXERESI CONTESTUALE DEL TUMORE PRIMITIVO (T) E DELLE STAZIONI LINFONODALI LATEROCERVICALI TRIBUTARIE (N) IN MONOBLCCO RICOSTRUZIONE PRIMARIA DEL DEFICIT CHIRURGICO

38 T Mandibola T N N RESEZIONE EN BLOC ASPORTAZIONE AMPIA IN TESSUTO SANO

39 TUMORI MALIGNI DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE TRATTAMENTO CHIRURGICO OBIETTIVI DELLA RICOSTRUZIONE RICOSTRUZIONE DEL DIAFRAMMA ORO-CERVICALE RIPRISTINO DELL EURITMIA DEL VISO RIABILITAZIONE FUNZIONALE (MASTICAZIONE, FONAZIONE, DEGLUTIZIONE) LEMBI LOCALI OPZIONI RICOSTRUTTIVE LEMBI PEDUNCOLATI (lembo mio-cutaneo di m. Gran Pettorale) LEMBI LIBERI RIVASCOLARIZZATI (fascio-cutanei; miocutanei; ossei)

40 Ca inferiore basocellulare labbro Asportazione Lembi locali

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43 Ca epidermoidale pelvi orale anteriore Pelvectomia e mandibulotomia (corticale interna) +s.l.c. Lembi bil locali li

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46 Ca trigono retromolare dx S.L.R. epidermoidale Emimandibulectomia dx Lembo pettorale

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