L inoltro del presente modulo darà seguito ad un sopralluogo tecnico e all invio di un preventivo di spesa da parte di acquevenete SpA

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1 RICHIESTA PREVENTIVO PER NUOVO ALLACCIAMENTO O MODIFICA ALLACCIAMENTO RETE IDRICA/FOGNARIA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 Utilizzare questo modulo per chiedere un preventivo per: far costruire dal gestore del servizio le tubazioni che dalla condotta stradale portano l acqua fino al confine di proprietà, dove in apposito alloggiamento verranno installati i contatori (anche per uso cantiere) modificare o spostare l allacciamento esistente tra la condotta stradale e l impianto privato Per ogni richiesta di nuovo allaccio alla rete idrica va verificata anche la presenza della predisposizione all allaccio fognario al fine di permettere lo scarico in pubblica fognatura. L inoltro del presente modulo darà seguito ad un sopralluogo tecnico e all invio di un preventivo di spesa da parte di acquevenete SpA Data ricevimento SPAZIO A CURA DEL GESTORE Codice richiesta Tutti i dati sono obbligatori. Vi preghiamo di compilare il modulo in ogni sua parte. In caso contrario non potremo dar corso alla vostra richiesta. Il/la sottoscritto/a, consapevole della responsabilità penale che si assume in caso di false dichiarazioni ai sensi del DPR 445/2000, DICHIARA: DATI ANAGRAFICI DEL COMMITTENTE Se il committente è persona fisica: Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il committente è persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Data nascita Rappresentante Legale Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 1/9

2 Se persona fisica, indicare l indirizzo di residenza attuale. Se persona giuridica, indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per le persone giuridiche. Per le persone fisiche è consigliato comunicare un indirizzo . Se ha già una fornitura attiva con acquevenete SpA indicare il codice di seguito DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO AGLI ENTI SOGGETTI A FATTURAZIONE ELETTRONICA Soggetto alla fatturazione elettronica indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) (indicare SI o NO) RECAPITO COMUNICAZIONI / FATTURE Il/la sottoscritto/a chiede che siano inviate al seguente indirizzo: C.F. Via N CAP Comune Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 2/9

3 IMMOBILE (sezione da compilare sempre) Il/la sottoscritto/a avente la disponibilità giuridica dell immobile in qualità di (barrare il riquadro d interesse): Proprietario Altro titolo (specificare) PER IL SEGUENTE INDIRIZZO/ IMMOBILE Comune Via N CAP Provincia Censito al: Tipo catasto: N.C.E.U. (Nuovo catasto edilizio urbano) N.C.T. (Nuovo catasto terreni) Dati catastali: Destinazione d uso Sezione Foglio Mappale Subalterno CHIEDE: nuovo allaccio per uso cantiere; nuovo allaccio per nuova unità immobiliare; l allacciamento alla rete idrica per: DOMESTICO indicare: o n... unità immobiliari INDUSTRIALE indicare: o n... unità immobiliari o l attività svolta (descrizione dettagliata) ARTIGIANALE E COMMERCIALE indicare: o n... unità immobiliari o l attività svolta (descrizione dettagliata) AGRICOLO ZOOTECNICO PUBBLICO DISALIMENTABILE PUBBLICO NON DISALIMENTABILE (ospedali e strutture ospedaliere, case di cura e di assistenza, presidi operativi di emergenza relativi a strutture militari e di vigilanza, carceri, istituti scolastici di ogni ordine e grado, eventuali ulteriori utenze pubbliche che, comunque, svolgano un servizio necessario per garantire l incolumità sanitaria e la sicurezza fisica delle persone, ovvero tali per cui una eventuale sospensione dell erogazione possa comportare problemi di ordine pubblico e sicurezza dello Stato). Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 3/9

4 nuovo allaccio per frazionamento di unità immobiliare esistente. l allacciamento alla rete idrica per uso antincendio la modifica dell impianto esistente per spostamento contatore/i matricola/e modifica portata; altro:.. l allacciamento alla rete fognaria Il/la sottoscritto/a, INOLTRE: NON chiede contestuale attivazione della fornitura idrica (non compilare la parte che segue e andare alla sezione Documenti da allegare ) Chiede contestuale attivazione della fornitura idrica (compilare tutta la parte che segue) DATI DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO DI FORNITURA Se il contratto va intestato a persona fisica: Sesso M F Data di nascita Città di nascita Provincia di nascita Paese di nascita (Nazione) Se il contratto va intestato a persona giuridica (ditta, società, condominio, pubblica amministrazione, associazione, ecc.): Ragione Sociale P.IVA Codice ATECO Numero iscrizione CCIAA Rappresentante Legale/Titolare: Città CCIAA Data iscrizione CCIAA Data nascita Rappresentante Legale Luogo di nascita Rappresentante Legale Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 4/9

5 Se persona fisica, indicare l indirizzo di residenza attuale. Se persona giuridica, indicare l indirizzo della sede legale; tale indirizzo sarà utilizzato anche come indirizzo di fatturazione. Paese (Nazione) Località Via Numero civico Città Provincia CAP Se la residenza è diversa dal punto di fornitura, il contratto sarà attivato con tariffa per non residenti. Il trasferimento della residenza presso l indirizzo di fornitura dovrà essere tempestivamente comunicato ad acquevenete SpA (con l apposito modulo) per poter usufruire della tariffa agevolata per le utenze domestiche residenti. RECAPITI Recapito telefonico (obbligatorio almeno uno dei due dati; consigliato il cellulare) * Tel. Cell. PEC* * sono dati obbligatori per le persone giuridiche. Per le persone fisiche è consigliato comunicare almeno un indirizzo . Se ha già una fornitura attiva con acquevenete SpA indicare il codice di seguito DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DELL INTESTATARIO DEL CONTRATTO (se persona fisica) oppure del LEGALE RAPPRESENTANTE/TITOLARE (se persona giuridica): Documento n. Rilasciato da In data Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) SPAZIO RISERVATO SOLO AGLI ENTI SOGGETTI A FATTURAZIONE ELETTRONICA Soggetto alla fatturazione elettronica indicare il Codice Univoco IPA Soggetto allo Split Payment: (indicare SI o NO) (indicare SI o NO) DOMICILIAZIONE BANCARIA Il Sottoscritto Debitore autorizza il Creditore a disporre sul conto corrente indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di Servizi di Pagamento (di seguito PSP - es: Banche, Posta, Istituti di pagamento autorizzati) autorizza ad eseguire l addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con il PSP è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con il PSP stesso. Il Debitore ha facoltà di richiedere al PSP il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto stabilito nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 5/9

6 oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito. Ragione Sociale: Sede Legale: Codice identificativo: DATI IDENTIFICATIVI DEL CREDITORE acquevenete SpA Via C. Colombo, 29/A Monselice (PD) IT DATI IDENTIFICATIVI DELL INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (Debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Codice IBAN del Conto Corrente (C/C): Cod. Paese CIN (Numero) CIN (Lettera) ABI CAB Numero di Conto Corrente Banca e Agenzia del C/C: DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE (da compilare solo se non coincide con il titolare del conto corrente, ma con un delegato autorizzato ad operare sul conto corrente del debitore) Nominativo/Ragione Sociale: Codice Fiscale: Luogo e data Firma sottoscrittore CONTRATTO (Imposta di bollo assolta in modo virtuale Ag. Entrate Uff. di Este (PD) aut. zione prot. n del 18/11/2005) Tra acquevenete SpA (la Società), ed il Cliente su indicato si conviene quanto segue: La Società provvede alla fornitura di acqua potabile proveniente dai propri impianti e alla gestione del recapito in pubblica fognatura delle acque reflue prodotte dal Cliente ed alla loro depurazione se presente. La rilevazione dei consumi effettivi è eseguita periodicamente dal personale della Società o da altro Soggetto dalla stessa autorizzato, nel rispetto delle scadenze previste dalla vigente Carta del Servizio Idrico Integrato di riferimento. I consumi rilevati saranno fatturati secondo la tipologia d uso e le fasce progressive di tariffa vigenti. Le tariffe applicate sono fissate dall AEEGSI, su proposta dell Ente di governo dell Ambito Territoriale Ottimale. Il Cliente deve pagare la bolletta entro il termine di scadenza nella stessa indicato. Il pagamento non può essere differito o ridotto neanche in caso di contestazione. Il Cliente può comunicare la disdetta del contratto rivolgendosi ad uno sportello clienti della Società, o compilando e recapitando alla Società l apposito modulo reperibile nell Area Clienti del sito internet seguendo le istruzioni ivi indicate. Se il Cliente omette di dare avviso della cessazione o della variazione del fruitore del servizio, continua a rispondere degli impegni assunti con la Società. Il Cliente dichiara di conoscere ed accettare le condizioni generali di fornitura fissate dalla Carta del Servizio Idrico Integrato - pubblicata sul sito della Società, nell area dedicata ai clienti - ed in particolare le disposizioni riguardanti la sospensione della fornitura e la risoluzione del contratto in caso di mancato pagamento, l applicazione degli interessi di mora e l interruzione del servizio del vigente Regolamento d Ambito di riferimento. Il Cliente dichiara inoltre di conoscere ed accettare le condizioni generali fissate dai vigenti Regolamenti Servizi di Acquedotto e di Fognatura e Depurazione, anch essi pubblicati sul sito della Società, nell area sopra menzionata. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 6/9

7 L attivazione del servizio prevede il costo di: Bollo 16,00 Deposito cauzionale secondo quanto disposto dalla delibera AEEGSI n. 86/2013 Queste somme saranno addebitate nella prima bolletta emessa da acquevenete SpA Il deposito cauzionale è determinato e applicato secondo Delibera ARERA n. 86/2013 e Delibera ARERA n. 643/2013. Il deposito cauzionale sarà rimborsato al momento della cessazione del contratto o al momento in cui si attiva la domiciliazione delle bollette. DOCUMENTI DA ALLEGARE Si allega alla presente: 1) Copia del documento di riconoscimento e del codice fiscale (o della tessera sanitaria) dell intestatario del contratto (in caso di ditte: copia del documento di riconoscimento del legale rappresentate); 2) Copia del documento di riconoscimento del richiedente se diverso dall intestatario del contratto; 3) L estratto di mappa con indicato il mappale su cui dovrà essere costruito l allacciamento (planimetria in scala 1:2000); 4) Ricevuta di versamento su codice IBAN IT34O di 66,00 (iva inclusa) causale istruttoria preventivo riportante nome cognome indirizzo Codice Fiscale/P.Iva (per la costruzione degli allacciamenti soltanto nelle provincie di Rovigo, Verona, Venezia); 5) Per allacciamento idrico per uso zootecnico è indispensabile allegare una visura camerale che certifichi l'attività dell'azienda; 6) Per allacciamento idrico per uso cantiere è indispensabile allegare copia del permesso a costruire (o documento equipollente con riferimento parere progetto fognario). 7) Per sdoppiamento impianto o posa su presa esistente allegare agibilità o richiesta agibilità o autocertificazione se antecedente La presente richiesta comprensiva degli allegati richiesti deve essere consegnata ad acquevenete SpA tramite uno dei seguenti canali: - in forma cartacea agli sportelli aperti al pubblico (indirizzi/orari consultabili nel sito o telefonando al numero ) oppure tramite Posta all indirizzo Via C. Colombo 29/A Monselice (PD); - in forma digitale (preferibilmente in formato PDF) all indirizzo mail richieste@acquevenete.it. Autorizzo acquevenete SpA all eventuale trasmissione per via telematica delle fatture all indirizzo di posta elettronica indicato nella sezione anagrafica; tale invio in formato telematico sostituirà la trasmissione cartacea della stessa. Mi impegno a controllare sempre i dati presenti nelle fatture e informare acquevenete SpA tempestivamente di eventuali variazioni, anche di recapito telefonico. Data Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 7/9

8 MODELLO PER DELEGA Compilare solo se la presente domanda è consegnata allo sportello da persona diversa dal committente. Il delegato dovrà presentare allo sportello il proprio documento d identità Il/la sottoscritto/a Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) D E L E G A a chiedere il sopralluogo e il preventivo ad acquevenete SpA, il/la sig. Data di nascita Luogo di nascita Residente a Prov. Via N. Cap Documento N. In data Rilasciato da Tipo documento (A scelta tra Carta d identità, Passaporto o Patente) Data Il delegante (firma per esteso e leggibile) Allegare la fotocopia del documento d identità del delegato. Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 8/9

9 INFORMATIVA AGLI UTENTI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 in materia di protezione dei dati personali - GDPR La informiamo che i Suoi dati personali saranno trattati nel rispetto della predetta normativa e solo per l esecuzione del presente contratto. Per maggiori informazioni sul trattamento dei suoi dati potrà consultare l informativa privacy presente sul nostro sito web. Data Firma Mod.4 - acquevenete SpA Richiesta preventivo per allaccio - Rev.5 data 28/01/ Pag. 9/9