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1 Sesto Congresso Co.Si.P.S. Collaborazione tra Professionisti per una Sanità moderna ed efficace Convegno ECM OSPEDALE TERRITORIO ABBATTERE BARRIERE, COSTRUIRE PONTI Roma 8-9 Giugno 2018 L Assistenza domiciliare Angelo Francescato (Direttore Distretto n. 4 - ASL Roma 6)

2 Soggetti fragili!! Con esiti di episodi cerebrovascolari acuti; con fratture ed esiti di altri interventi ortopedici; con esiti invalidanti di patologia di competenza chirurgica; con patologie cronico-degenerative in fase di riacutizzazione e/o scompenso; con necessità di trattamenti di nutrizione artificiale; con necessità di trattamenti di terapia palliativa; con patologie oncologiche in fase avanzata; con polipatologie; con durature menomazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali che in interazione con barriere di diversa natura possono ostacolare la piena ed effettiva partecipazione della persona; tutte le altre condizioni che richiedano comunque assistenza sanitaria non necessariamente erogabile in condizioni di degenza; età avanzata e tutti i fattori socio-ambientali a prescindere dalle condizioni precedenti.

3 ??? L'Approccio è elemento fondamentale

4 Richiesta D'aiuto (famiglia, altri) CAD PUA PAI RSA VMD Richiesta di prestazioni (MMG) CASA DI RIPOSO

5 Approccio bio-psico-sociale (o integrato) Approccio alla Persona che tiene conto delle numerose variabili che influenzano la Salute (salute multidimensionale) VALUTAZIONE PIANO ASSIST. LIVELLO OPERATIVO Salute Fisica Salute Spirituale Salute Sociale Salute Mentale e propone attività socio-sanitarie integrate (Servizi in Rete) con la partecipazione di Paziente e Famiglia

6 FONDAMENTI DELL APPROCCIO BIO-PSICO-SOCIALE (VALUTAZIONE MULTI-DIMENSIONALE /DISCIPLINARE)

7 VMD = Visione d insieme Aspetti negativi della salute Aspetti positivi della salute Menomazioni: problemi di funzioni e strutture Fattori ambientali negativi: barriere Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione Integrità funzionale strutturale + + Fattori personali negativi: barriere e Fattori ambientali positivi: facilitatori Attività e partecipazione: situazioni di vita Fattori personali positivi:facilitatori estrinseci intrinseci estrinseci intrinseci

8 Stesura del Piano Assistenziale Individuale E la definizione di regime assistenziale, interventi e operatori necessari per rispondere a: Bisogni sanitari Bisogni socio-assistenziali Bisogni ambientali e familiari Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico-assistenziale (coordinatore della equipe) Strumento: Scheda PAI

9 Criteri per la definizione del PAI Pianificazione in Equipe: risposta ai bisogni (sanitari; socio-assistenziali; ambientali e familiari) Conoscenza del tipo e quantità di Risorse Partecipazione della Famiglia e istruzioni (per assistenza e/o facilitazioni ) strumento formale e scritto!!

10 Ricovero ospedaliero: chi sceglie il percorso?

11 ANALISI DELLA «TIMELINE» ANDO INDIVIDUARE IL BISOGNO INDIVIDUAZIONE TARDIVA = RICOVERO PROTRATTO INGRESSO

12 ANALISI DELLA «TIMELINE» SPOSTARE NELLA TIMELINE IL MOMENTO DELL INDIVIDUAZIONE DEL BISOGNO INDIVIDUAZIONE PRECOCE=DIMISSIONE PRECOCE INGRESSO

13 Bed Management PUA

14 Percorso di dimissione protetta FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4 SEGNALAZIONE INQUADRAMENTO PROBLEMI PROGRAMMAZIONE DIMISSIONE DIMISSIONE E PRESA IN CARICO TERRITORIALE OBIETTIVI: individuare subito le persone "fragili" che probabilmente necessiteranno di un percorso di D.P.; attivare precocemente la raccolta di informazioni di carattere assistenziale; avviare una tempestiva collaborazione tra le strutture e risorse territoriali OBIETTIVI: assicurare scambio di informazioni ed inquadrare meglio i problemi e le opzioni possibili; focalizzare le specifiche necessità, identificando i casi semplici e quelli complessi per individualizzare la risposta del sistema; aggiornaare le informazioni in relazione all'evoluzione delle condizioni cliniche OBIETTIVI: realizzare una risposta appropriata e tempestiva rispetto le necessità postdimissione; assicurare l'approvigionamento di ausili e presidi necessari; aggiustare il programma di dimissione in base alla evoluzione clinica; OBIETTIVI: trasferire tutte le informazioni necessarie per la presa in carico territoriale; garantire continuità e sicurezza nel trasferimento dall'ospedale ad altro setting exstraospedaliero; evitare interruzioni e ritardi di trattamento; assicurare un PAI in sicurezza a domicililio o in struttura alternativa;

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16 Dimissione protetta: questa sconosciuta

17 Dalle Home-page di 2 diversi ospedali:.la dimissione protetta è un meccanismo di tutela della persona "fragile". È questo un termine con cui si individuano le persone "a rischio" sia per le condizioni cliniche precarie che per la mancanza di un adeguato supporto di reti famigliari, amicali o parentali che, a volte, per inadeguatezza socio-economica. Se necessario, il medico può decidere, al momento della dimissione, di lasciare aperta la cartella clinica per effettuare ulteriori accertamenti legati al ricovero che non necessitano di degenza. Tale sospensione del ricovero iniziale è definita Dimissione Protetta (codice 5 SDO) e ha la durata massima di 30 giorni. Essendo parte integrante del ricovero, tutti gli esami eseguiti in codice 5 non prevedono il pagamento di alcun ticket.

18 DIMISSIONE PROTETTA CON RICOVERO SOSPESO (DP-RS) cod. 5 SDO GESTIONE OSPEDALIERA DIMISSIONE PROTETTA DI SOGGETTO FRAGILE (DP-SF) cod. 9 SDO GESTIONE INTEGRATA OSP-TERR

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20 Misurare! Per valutare la performance dei servizi; per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi (MCQ). per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone (outcome);

21 OBIETTIVO DA VALUTARE Effettiva dimissione dall Ospedale entro il periodo di degenza presunto Tempestività della segnalazione del Paziente fragile Tempestività della UVMD Effettiva comunicazione dell esito della UVMD Effettiva segnalazione casi ADI Contatto Ospedale / MMG INDICATORE % di Paz. Fragili dimessi entro il periodo di degenza presunto indicato nella scheda di segnalazione sul totale delle segnalazioni effettuate. Percentuale di segnalazioni effettuate entro i termini stabiliti (entro il 3 giorno del ricovero) sul totale delle segnalazioni effettuale Percentuale di UVMD effettuate entro 5 gg dall invio della richiesta di UVMD Percentuale delle effettive comunicazioni all UO Ospedaliera sull esito delle UVMD sul totale delle UVMD n. ADI attivate entro la prima settimana dalla data di dimissione del Paz. Fragili senza segnalazione da parte dell UO ospedaliera sul totale delle ADI attivate per Paz. Fragili dimessi n. effettivi contatti preliminari tra UO ospedaliera e MMG sul totale delle segnalazioni

22 IL CONTROLLO DEI PROCESSI PRO-ATTIVO CO-ATTIVO - intervento a priori - intervento nel divenire RE-ATTIVO - intervento a posteriori

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