Il sottoscritto CHIEDE

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1 Iscrizione di diritto, A DOMANDA, al ruolo provinciale dei conducenti di veicoli o natanti adibiti a servizi di trasporto pubblico non di linea, ai sensi dell art. 11 della Legge Regionale n. 3 del 21/02/2011 Modulo ISCRIZIONE DI DIRITTO A DOMANDA Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Provincia di Monza e della Brianza Settore Infrastrutture, Interventi Strategici, Opere Pubbliche e Trasporti Piazza Diaz, Monza Il sottoscritto a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/00, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico é punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e dall'art. 43, il quale prevede che l'amministrazione, in ogni caso, si riserva di effettuare controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. Nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell'art. 75 del D.P.R. su indicato. nato a prov. ( )il e residente a prov. ( ) Via c.a.p. e domiciliato a in Via n. cap. telefono Codice fiscale L L L L L L N N L N N L N N N L Si prega di compilare con chiarezza oppure allegare fotocopia del codice fiscale. CHIEDE di essere iscritto al ruolo conducenti di veicoli adibiti al trasporto pubblico non di linea presso la C.C.I.A.A. di Monza e Brianza ai sensi e per gli effetti dell art. 11, della L.R. 3/2011 e precisamente (barrare la situazione in cui si trova): lett. a) c. 1 ter: Esercita l attività di conducente in qualità di collaboratore familiare o di sostituto del titolare della licenza taxi o dell autorizzazione di autonoleggio, nonché in qualità di dipendente d impresa autorizzata al servizio di autonoleggio con conducente o di sostituto del dipendente medesimo, nel caso in cui la licenza o l autorizzazione sia stata rilasciata da uno dei comuni della circoscrizione territoriale della Provincia di Monza e della Brianza. SOSTITUTO DEL TITOLARE COLLABORATORE FAMILIARE DIPENDENTE SOSTITUTO DEL DIPENDENTE 1

2 della società con sede legale in prov. ( ) via cap. ( ) telefono Partita I.V.A./C.F. in possesso dell autorizzazione all esercizio dell attività di autonoleggio con conducente o di licenza taxi n. del rilasciata dal Comune di N.B. allega documentazione atta a comprovare il rapporto di lavoro intercorrente con la società sopra riportata lett. b) c. 1 ter : è iscritto al ruolo della Provincia di Milano e in possesso dei requisiti di cui all'articolo 54 non titolare di licenza o autorizzazione per l'esercizio dell'attività di conducente di autovetture o natanti, motocarrozzette e veicoli a trazione animale adibiti a servizi pubblici non di linea N iscrizione al ruolo di Milano ; A tale scopo, ai sensi dell art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali a cui può andare incontro in caso di falsa dichiarazione o attestazione DICHIARA DI ESSERE DI NON ESSERE destinatario di provvedimenti iscritti nel casellario giudiziale che riguardano l applicazione di misure amministrative, di sicurezza personale o di misure di prevenzione previste dalla L. 1423/1956 (sorveglianza speciale - divieto di soggiorno in uno o più comuni/province - obbligo di soggiorno in uno o più comuni/province ) e della L. 575/1965 **************************** 2

3 DI AVER RIPORTATO (*) DI NON AVER RIPORTATO condanne per delitti contro la pubblica amministrazione (libro II, tit. II artt ), contro l'amministrazione della giustizia (libro II, tit. III artt ), contro la fede pubblica (libro II, tit. VII artt ), contro l'economia pubblica, l'industria e il commercio (libro II, tit. VIII artt ), ovvero per i delitti di cui agli articoli 575 (omicidio), 624 (furto), 628 (rapina), 629 (estorsione), 630 (sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione), 640 (truffa), 646 (appropriazione indebita), 648 (ricettazione) e 648-bis (riciclaggio) del codice penale o per qualsiasi altro delitto non colposo per il quale la legge preveda la pena della reclusione in misura complessivamente superiore ai 2 anni, salvo che non sia intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione (*) DI AVER RIPORTATO, IN CASO AFFERMATIVO, le seguenti condanne penali per le quali è intervenuta sentenza definitiva di riabilitazione N. del del Tribunale di (ove possibile allegarne copia) **************************** DI ESSERE interdetto od inabilitato DI NON ESSERE di aver assolto l obbligo scolastico ai sensi dell art. 8 comma 2 della L. 31/12/1962 n. 1859, essendo nato/a dopo il 31/12/1951; di aver assolto l obbligo scolastico, ai sensi della normativa vigente, conseguendo la licenza elementare, essendo nato/a prima dell 1/1/1952; di aver conseguito il seguente titolo di studio in data presso l Istituto di aver conseguito il Certificato di Abilitazione Professionale rilasciato dalla Motorizzazione di tipo n. del esame del (allegare fotocopia) Allega alla presente: Fotocopia documento d identità; Fotocopia della patente di guida; 3

4 attestazione di versamento di 50,00 effettuato tramite: bonifico bancario sul c/c ordinario n. IT27 I Banca Intesa Sanpaolo Filiale di Monza , intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria. CAUSALE: ISCRIZIONE RUOLO CONDUCENTI oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto S.Tes. Via Moscova, Milano. CAUSALE: ISCRIZIONE RUOLO CONDUCENTI Data In fede Allegare fotocopia documento d identità 4

5 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato alla gestione dell attività di autoscuola. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine di gestire autoscuola, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.M. 317/95 e dal D.P.R. 495/92, dal D.L. n. 7/2007 convertito con modificazioni dalla L. n. 40/2007. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata dell attività ed eventualmente anche dopo la cessazione della stessa, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopra citata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale e il certificato antimafia. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per la presentazione della dichiarazione di inizio attività di autoscuola secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa su indicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopra citate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabilite dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Monza, Firma 5

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