della Comunità Montana del Consorzio di Comuni dell Unione di Comuni Cognome Nome Luogo e data di nascita Cod. Fiscale Residente a Via
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1 A LLEGATO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER N. 15 BORSE DI STUDIO PER L ANNO SCOLASTICO/ACCADEMICO 2018/2019 RISERVATE AI FIGLI E AGLI ORFANI DEI SEGRETARI DELLE COMUNITA MONTANE, CONSORZI ED UNIONI DI COMUNI (Barrare con una X la casella relativa al concorso cui si intende partecipare) N. 2 Borse di studio da euro 100,00 per la scuola media inferiore (art. 2, lett. A); N. 4 Borse di studio da euro 160,00 per la scuola media superiore (art. 2, lett. B); N. 1 Borse di studio da euro 200,00 per gli studenti iscritti al primo anno di corso di università o istituti equiparati (art. 2, lett. C); N. 6 Borse di studio da euro 280,00 per gli iscritti agli anni successivi al primo dei corsi di Laurea/Laurea Magistrale (art. 2, lett. Dd1); N. 1 Borse di studio da euro 450,00 per i laureati in possesso del titolo di Laurea (art. 2, lett. Dd2); N. 1 Borse di studio da euro 560,00 per i laureati in possesso del titolo di Laurea Magistrale (art. 2, lett. Dd3). Dati anagrafici del candidato: Cognome Nome Luogo e data di nascita Cod. fiscale Residente a Via Tel Denominazione e indirizzo dell Istituto/Università frequentato nell anno scolastico/accademico 2018/2019 Dati anagrafici del genitore Segretario della Comunità Montana del Consorzio di Comuni dell Unione di Comuni Cognome Nome Luogo e data di nascita Cod. Fiscale Residente a Via Firma genitore/tutore candidato minorenne Firma candidato maggiorenne 4
2 Il sottoscritto/a dichiara di non trovarsi in alcuna delle condizioni di inammissibilità di cui all art 3 del bando; di essere a conoscenza delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e dalle leggi speciali in materia di dichiarazioni mendaci, uso e falsità in atti; di autorizzare il Ministero dell Interno al trattamento dei dati personali (ex L. 675/96), ai soli fini dello svolgimento della presente procedura concorsuale. Firma genitore/tutore candidato minorenne Firma candidato maggiorenne Documentazione da allegare alla domanda : 1) Autocertificazione da cui risulti che il/la candidato è figlio/a /orfano/a di Segretario di una Comunità Montana, un Consorzio od Unione di Comuni con l indicazione, ove occorra, dell ultima sede di servizio (mod. 1). 2) Autocertificazione relativa alle votazioni conseguite dal candidato nell anno scolastico/accademico 2018/2019 (mod. 2); 3) Copia del piano di studio approvato dalla facoltà frequentata (studenti universitari); 4) Modello ISEE 2018; 5) Dichiarazione relativa alla modalità prescelta per il pagamento del premio (mod. 3); 5
3 Mod. 1 candidato minorenne (a cura del Segretario in servizio) Il/La sottoscritto/a in relazione alla domanda di partecipazione al bando di concorso per l assegnazione di n. 15 borse di studio per l anno scolastico 2018/2019 presentata per conto del/della figlio/a dichiara, sotto la propria responsabilità, di prestare servizio, in qualità di Segretario, della Comunità Montana del Consorzio di Comuni dell Unione di Comuni Via Città Tel. Firma (a cura del Segretario in quiescenza) Il/La sottoscritto/a in relazione alla domanda di partecipazione al bando di concorso per l assegnazione di n. 15 borse di studio per l anno scolastico 2018/2019 presentata per conto del figlio/a dichiara, sotto la propria responsabilità, che l ultima sede in cui ha prestato servizio, in qualità di segretario, è: la Comunità Montana il Consorzio di Comuni l Unione di Comuni Via Città e di essere in quiescenza dal. Firma 6
4 (a cura dell esercente la potestà genitoriale/tutela sul minore) Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, che il/la candidato/a è orfano/a di, già segretario della/del Comunità Montana Consorzio di Comuni Unione di Comuni Via Città. Firma 7
5 Mod 1 candidato maggiorenne (figlio/a di Segretario in servizio) Il/La sottoscritto/a in relazione alla domanda di partecipazione al bando di concorso per l assegnazione di n. 15 borse di studio per l anno scolastico/accademico 2018/2019 dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere figlio/a del Segretario della/del Comunità Montana Consorzio di Comuni Unione di Comuni Via Città Tel. Firma (figlio/a di Segretario in quiescenza) Il/La sottoscritto/a in relazione alla domanda di partecipazione al bando di concorso per l assegnazione di n. 15 borse di studio per l anno scolastico/accademico 2018/2019 dichiara, sotto la propria responsabilità, che l ultima sede in cui il genitore (in quiescenza dal ) ha prestato servizio, in qualità di segretario, è: Comunità Montana Consorzio di Comuni Unione di Comuni Via Città Tel. Firma 8
6 (orfano/a di Segretario) Il/La sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere orfano/a di già Segretario della/del Comunità Montana Consorzio di Comuni Unione di Comuni Firma 9
7 Mod. 2 AUTOCERTIFICAZIONE VOTAZIONI SCUOLA MEDIA INFERIORE Il/La sottoscritto/a dichiara che il/la candidato/a è stato/a regolarmente iscritto/a per l anno scolastico 2018/2019 al anno dell Istituto di Via tel. ed ha frequentato l anno scolastico non da ripetente riportando le seguenti votazioni: ovvero: Il/La sottoscritto/a dichiara che il/la candidato ha conseguito nell anno scolastico 2018/2019 non da ripetente il diploma di Scuola Media Inferiore presso l Istituto di Via tel. conseguendo la seguente votazione: Dichiaro di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e dalle leggi speciali in materia di dichiarazioni mendaci, uso e falsità in atti (codice penale)., Firma genitore/tutore candidato minorenne 10
8 SCUOLA MEDIA SUPERIORE Il/La sottoscritto/a dichiara che il/la candidato/a ha frequentato nell anno scolastico 2018/2019 non da ripetente e senza debiti formativi, la classe presso l Istituto di Via tel., riportando le seguenti votazioni: ovvero: Il/La sottoscritto/a dichiara che il/la candidato/a ha conseguito nell anno scolastico 2018/2019 non da ripetente il diploma di Scuola Media Superiore presso l Istituto di Via tel., riportando la seguente votazione: /100. Firma genitore/tutore candidato minorenne Firma candidato maggiorenne 11
9 UNIVERSITA /ISTITUTI SUPERIORI EQUIPARATI (art. 2, comma 2, lett. C) Il/La sottoscritto/a dichiara di aver conseguito nell anno scolastico 2017/2018 il diploma di Scuola Media Superiore presso l Istituto di Via tel., riportando la seguente votazione: /100 e di aver sostenuto i seguenti esami previsti dall allegato piano di studio per l anno accademico 2018/2019. Esame Voto (art. 2, comma 2, lett. Dd1) Il/La sottoscritto/a dichiara di essere stato regolarmente iscritto/a, per l anno accademico 2018/2019 al anno del corso di Laurea/Laurea Magistrale, presso: l Università/.di Facoltà (indirizzo) e di aver sostenuto e superato, con le indicate votazioni, alla data di scadenza del bando, i seguenti esami previsti dal piano di studio allegato. Esame Voto Firma 12
10 (art. 2, comma 2, lett. Dd2 /d3) Il/La sottoscritto/a, dichiara di aver sostenuto e superato in data la prova finale con la votazione di /110, conseguendo la Laurea/Laurea Magistrale/ presso: l Università/.di Facoltà (indirizzo) Firma 13
11 Mod. 3 Scelta modalità di pagamento da compilare a cura del genitore o del candidato maggiorenne (contrassegnare la casella che interessa) Il/La sottoscritto/a chiede che il pagamento venga effettuato mediante accredito su: CONTO CORRENTE BANCARIO Intestato a Istituto di credito Agenzia n Via Città N. conto corrente Cod. ABI Cod. CAB IBAN CONTO CORRENTE POSTALE Intestato a n. conto corrente Cod. ABI Cod. CAB IBAN Ufficio Postale di Ag. n. Firma Per il candidato maggiorenne il conto corrente deve essere intestato o cointestato al medesimo. 19E
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