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1 Il presente documento è conforme all'originale contenuto negli archivi della Banca d'italia Firmato digitalmente da Sede legale Via Nazionale, 91 - Casella Postale Roma - Capitale versato Euro ,00 Tel. 06/ telex BANKIT - Partita IVA

2 ALLEGATO A1 NOTA: compilare solo i campi modificabili, evidenziati in grigio Procedura aperta, ai sensi del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. per l acquisizione di servizi per la gestione telematica delle procedure di gara (15149 SVI - G002/16). CODICE IDENTIFICATIVO GARA (C.I.G.): CC4 DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE (Compilare le parti di interesse) La presente dichiarazione dovrà essere sottoscritta digitalmente e presentata con le modalità indicate nel disciplinare di gara. per i concorrenti singoli: La (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 1 ), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto per i raggruppamenti temporanei d impresa (R.T.I.) non ancora costituiti: La (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 2 ), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale mandataria designata del R.T.I. non ancora costituito, con le seguenti imprese mandanti. Il R.T.I. che si intende costituire è di tipo: orizzontale verticale misto e la ripartizione delle prestazioni contrattuali fra le imprese partecipanti è indicata più avanti al punto L). Le imprese mandanti si impegnano fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire alla mandataria designata mandato collettivo speciale con rappresentanza (cfr. dichiarazione seguente da sottoscrivere digitalmente a cura di ogni impresa mandante): 1 Legale rappresentante o persona munita di specifici poteri di firma comprovati mediante produzione di copia dell atto di procura. 2 Cfr. nota n. 1.

3 1) (1 impresa mandante) 2) (2 impresa mandante) 3) (3 impresa mandante) 4) (eventuali altre imprese mandanti) 1) la (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria 2) la (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria 3) la (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria 4) la (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale mandante in RTI e si impegna fin d ora, per il caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza alla mandataria 5) Dettagli eventuali altre imprese mandanti: per i raggruppamenti temporanei d impresa (R.T.I.) già costituiti: La (impresa), in persona di nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 3 ), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto quale mandataria del R.T.I. con le seguenti imprese mandanti; a tal fine si acclude mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria dalle imprese mandanti si seguito indicate. 3 Cfr. nota n. 1.

4 1) (1 impresa mandante) 2) (2 impresa mandante) 3) (3 impresa mandante) 4) (eventuali altre imprese mandanti) per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. b) e c), del D.Lgs. n. 163/2006: Il sottoscritto, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 4 ) del Consorzio, dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto e a tal fine acclude copia dell atto costitutivo. Ai sensi di quanto stabilito dall art. 37, comma 7, e dall art. 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006, indica le seguenti imprese consorziate designate ad eseguire le prestazioni: 1) (1 impresa consorziata) 2) (2 impresa consorziata) 3) (3 impresa consorziata) 4) (eventuali altre consorziate) per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006/GEIE già costituiti: Il sottoscritto, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 5 ) del Consorzio/GEIE costitutivo., dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto e a tal fine acclude copia dell atto per i consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006/GEIE non ancora costituiti: imprese consorziande/riunende: 1) (1 impresa consorzianda/riunenda) 2) (2 impresa consorzianda/riunenda) 3) (3 impresa consorzianda/riunenda) 4) (eventuali altre imprese consorziande/riunende) 4 Cfr. nota n Cfr. nota n. 1.

5 1) la (impresa consorzianda/riunenda), in persona di, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 6 ) del Consorzio/GEIE, dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora a costituire il Consorzio/GEIE in caso di aggiudicazione; 2) la (impresa consorzianda/riunenda), in persona di, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 7 ) del Consorzio/GEIE, dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora a costituire il Consorzio/GEIE in caso di aggiudicazione; 3) la (impresa consorzianda/riunenda), in persona di, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 8 ) del Consorzio/GEIE, dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora a costituire il Consorzio/GEIE in caso di aggiudicazione; 4) la (impresa consorzianda/riunenda), in persona di, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 9 ) del Consorzio/GEIE, dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto in consorzio/geie da costituire con le altre imprese sopra indicate; a tal fine si impegna fin d ora a costituire il Consorzio/GEIE in caso di aggiudicazione; 5) Dati eventuali altre imprese consorziande/riunende: per gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi (art. 34, co. 1, lett. f-bis del D.Lgs. n. 163/2006): La (impresa specificare la tipologia di operatore economico secondo la legislazione dello Stato di appartenenza) in persona di, nella sua qualità di (indicare la carica ricoperta 10 ), dichiara di partecipare alla procedura di gara in oggetto. A TAL FINE DICHIARA: A) di aver preso integrale visione del bando di gara, del disciplinare di gara, dello schema di contratto e dei relativi allegati e di tutta la documentazione di gara, e di accettare le condizioni e le penalità in essi contenute; B) di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della gara, che possono influire sulla determinazione dell offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali, di avere effettuato uno studio approfondito di tutta la documentazione 6 Cfr. nota n Cfr. nota n Cfr. nota n Cfr. nota n Cfr. nota n. 1.

6 tecnica inerente all appalto e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche relative all esecuzione del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione dell offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; C) di essere consapevole della vincolatività sul piano negoziale di quanto proposto nella propria offerta che, in caso di aggiudicazione e di successiva stipula del contratto, formerà parte integrante di quest ultimo; D) di impegnarsi a mantenere del tutto riservate le informazioni sui luoghi, sulle persone nonché sulle procedure di lavoro della Banca d'italia, delle quali può venire in possesso nel corso del procedimento e in fase di esecuzione del contratto; E) di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, dell obbligo di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, degli obblighi relativi alle vigenti disposizioni in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti a proprio carico e che i relativi costi si intendono inclusi nell offerta; F) che l offerta presentata è irrevocabile ed impegnativa per la durata di 270 giorni dalla data di scadenza fissata per la ricezione delle offerte e che, su richiesta della Banca, la validità dell offerta stessa potrà essere prorogata per ulteriori 90 giorni se trascorsi i primi 270 giorni non sia ancora conclusa la procedura di aggiudicazione; G) di essere consapevole che, qualora siano fornite nell ambito della presente procedura - al momento della presentazione dell offerta, oppure delle relative eventuali giustificazioni o precisazioni di cui agli artt. 87 e 88 del D.Lgs. n. 163/ informazioni che costituiscano segreti tecnici o commerciali ai sensi dell art. 13, comma 5, lett. a), del predetto decreto, l Impresa dovrà contestualmente rilasciare comprovata e motivata dichiarazione contenente le informazioni medesime. Tale dichiarazione sarà utilizzata nell ambito dell istruttoria delle richieste di accesso da parte di terzi; in mancanza di tale dichiarazione la Banca potrà ritenere insussistente ogni controinteresse alla riservatezza delle suddette informazioni e procedere sulle eventuali istanze di accesso agli atti dei concorrenti senza la notifica di cui all art. 3 del D.P.R. 12 aprile 2006 n. 184; H) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, oltre a subire le conseguenze penali del caso, l Impresa verrà esclusa dalla presente procedura di gara per la quale le stesse sono state rilasciate o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima, la quale verrà annullata e/o revocata, e la Banca avrà la facoltà di escutere la cauzione provvisoria; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto delle predette dichiarazioni fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla Banca ai sensi dell art cod. civ.; I) che il concorrente non intende ricorrere al subappalto ovvero (barrare la casella solo nel caso di ricorso al subappalto): intende subappaltare, ai sensi di quanto previsto dall art. 118 del D.Lgs. n. 163/2006, le seguenti prestazioni: Prestazione %

7 Altre prestazioni L) in caso di RTI, Consorzi di cui all art. 34, comma 1, lett. e), del D.Lgs. n. 163/2006, GEIE: che la parte delle prestazioni contrattuali che ciascuna impresa assume nella ripartizione dell oggetto contrattuale all interno del Consorzio/R.T.I/GEIE è la seguente: per RTI ORIZZONTALI Impresa % sul totale dell appalto per RTI VERTICALI 11 Impresa Attività (fra quelle di cui all oggetto dell appalto, cfr. paragrafo 1.1 del Disciplinare) per RTI misti (descrivere la configurazione del Raggruppamento e la ripartizione delle attività fra i partecipanti allo stesso):. DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DELL ART. 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 Ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle conseguenze civili e penali previste dall art. 76 D.P.R. n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, il concorrente, con riferimento al requisito speciale di cui al punto III.2.3 del bando di gara, dichiara che: ha eseguito, nei tre anni antecedenti la data di scadenza della presentazione delle offerte, almeno tre commesse, di cui una di importo non inferiore a ,00 (c.d. contratto di punta ), aventi ad oggetto la fornitura di servizi di gestione telematica delle procedure di affidamento. In particolare, 11 RTI verticali ai sensi dell art. 37 comma 2 e 5 del Codice. Si rammenta che nel caso di RTI verticali l impresa mandataria deve eseguire la prestazione indicata come principale nella documentazione di gara (cfr. paragrafo 2.1 del Disciplinare).

8 almeno uno dei suddetti 3 contratti, riguarda la fornitura di una soluzione integrata, offerta in modalità Software as a Service (SaaS), che consente almeno: a) lo svolgimento di gare in modalità telematica; b) la tenuta di un albo fornitori. I destinatari del contratto, il relativo oggetto e il periodo di esecuzione, nonché - nel caso di RTI/Consorzio/GEIE /reti di imprese - la società esecutrice del contratto, sono i seguenti ; Il sottoscritto dichiara inotre di aver preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003. Luogo Data Letto, confermato e sottoscritto digitalmente da (LEGALE RAPPRESENTANTE O PERSONA MUNITA DI SPECIFICI POTERI): N.B. IN CASO DI COSTITUENDO RTI/CONSORZIO/GEIE, FIRMA DIGITALE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O DI PERSONA MUNITA DI SPECIFICI POTERI DI CIASCUNA DELLE IMPRESE FACENTI PARTE DELLO STESSO.