PROPOSTA / QUESTIONARIO

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1 PROPOSTA / QUESTIONARIO RINNOVO POLIZZA RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE INGEGNERE - ARCHITETTO - GEOLOGO PERITO INDUSTRIALE - GEOMETRA AGRONOMO E FORESTALE - PERITO AGRARIO AGROTECNICO CONDIZIONI DI POLIZZA: Approvate dal CNI - Consiglio Nazionale degli Ingegneri; in Convenzione con il CNAPPC - Consiglio Nazionale degli Architetti, Pianificatori, Paesaggisti e Conservatori, a seguito di gara Pubblica ATTENZIONE: la copertura della polizza in corso scadrà alle ore 24:00 della data indicata nel Modulo. Per evitarne l'interruzione, seguire le istruzioni a pagina 3 UNDERWRITING AGENCY SPECIALISTI NELLA RESPONSABILITÀ

2 PROPOSTA/QUESTIONARIO DI RINNOVO DEI TECNICI 1. INFORMAZIONI GENERALI Cognome e me o Denominazione sociale: Indirizzo: Città : CAP: Cell: Prov.: 2. TIPO DI ATTIVITÀ 2.a) (in caso di Società o Studi Associati si prega barrare tutte le caselle corrispondenti ad ogni singolo professionista): Architetto Architetto Junior Pianificatore Pianificatore Junior Paesaggista Conservatore Ingegnere Ingegnere Junior Perito Industr. P. Ind. Laureato Geometra Geom. Laureato Geologo Agronomo e Forestale Perito Agrario P. Agrario Laureato Agrotecnico Agrotec. Laureato 2.b) Si richiede l Estensione della copertura ai Componenti della Associato/Associazione Professionale, in qualità di professionisti individuali (Art. 32)? Società/Studio Se, compilare la tabella sotto riportata. Data di Nascita Cognome e me * Fatturato Esercizio Fiscale Anno Precedente, escluso IVA Titolo *ATTENZIONE: Alla voce Fatturato Esercizio Fiscale Anno Precedente si deve indicare il Fatturato di ogni Componente con l esclusione degli importi e delle Fatture emesse nei confronti della Società, Studio Associato o Associazione Professionale (Fatturato Intragruppo). 2.c) Il Proponente (o un socio/associato) ricopre incarichi in qualità di Componente del: Consiglio dell Ordine Consiglio Nazionale Consiglio di Disciplina Se, specificare incarico:. me e cognome e titolo (se socio/associato): Ordine o Consiglio di Disciplina di: CONDIZIONI DI RINNOVO RICHIESTE Si prega voler compilare le seguenti tabelle in relazione alle caratteristiche desiderate: MASSIMALE come in scadenza RETROATTIVITÀ altro: come in scadenza FRANCHIGIA BASE PER SINISTRO Fatturato (fino a) Franchigia BASE Fatturato (fino a) Franchigia BASE altro:... FRANCHIGIA RICHIESTA Franchigia BASE 2 volte la Franchigia base 5 volte la Franchigia base 10 volte la Franchigia base Per fatturato superiore ad , indicare la franchigia richiesta. 1

3 4. DETTAGLI SULL ATTIVITÀ 4.a) Si prega di compilare la tabella sottostante indicando la natura delle Opere e il tipo di attività svolta (relativa al FATTURATO ESERCIZIO FISCALE ANNO PRECEDENTE) seguendo la seguente LEGENDA: A) Progettazione B) Progettazione Strutturale C) Ristrutturazione D) Collaudi E) Sicurezza F) Direttore/Resp. Lavori G) Certificazione H) Studi Geotecnici I) Incarichi Amm.vi (Consulenze - Perizie - Visure - Rilievi - Contabilità - Validazione - CTU - Prevenzione Incendi - Ecc.) NATURA OPERE TIPOLOGIA ATTIVITÀ (Barrare tipo attività) % su Fatturato Totale ESCLUSIVAMENTE Architettura d interni % I GRUPPO D RISCHIO Tutte le OPERE previste da leggi e regolamenti che disciplinano la professione con esclusione delle opere riportate nel II GRUPPO DI RISCHIO e ALTRE ATTIVITÀ. A B C D E F G H I % II GRUPPO DI RISCHIO ALTRE ATTIVITÀ Ponti A B C D E F G H I % Opere Bagnate A B C D E F G H I % Aeroporti A B C D E F G H I % Impianti Eolici A B C D E F G H I % Ospedali e Cliniche A B C D E F G H I % Pozzi e Opere Sotterranee A B C D E F G H I % Centrali Produzione Energia (Imp. Chimici/Petrolchimici/Offshore) A B C D E F G H I % Imbarcazioni e Velivoli A B C D E F G H I % OPERE AD ALTO RIS Ferrovie, Strade Ferrate A B C D E F G H I % Funivie A B C D E F G H I % Gallerie A B C D E F G H I % Dighe, Sbarramenti, Invasi, Bacini A B C D E F G H I % Porti A B C D E F G H I % Opere Subacquee A B C D E F G H I % Parchi Giochi e Luna Park A B C D E F G H I % Amministratore di Stabili % Mediazione nella Conciliazione (D.M. 180/2010 e D.M. 183/2010) % Progettazione di Software % Indicare il FATTURATO TOTALE ESERCIZIO FISCALE ANNO PRECEDENTE (imponibile ai fini IVA e comprensivo del fatturato di ciascuna ditta individuale di cui alla domanda 2.b) STIMA FATTURATO TOTALE ESERCIZIO FISCALE ANNO IN CORSO 4.b) Indicare la percentuale approssimata dell attività svolta per: Settore Pubblico % Settore Privato % 4.c) Si svolge attività di perizia e stima al fine della concessione di finanziamenti o mutui? Se, indicare: % sul fatturato totale anno precedente: % Valore medio stimato: 2

4 4.d) Con riferimento al periodo della polizza in corso: sono state svolte attività su opere il cui valore totale è superiore ad ? sono state svolte attività su opere appartenenti al II Gruppo di Rischio? Se Si ad una delle due compilare il seguente riquadro con i dettagli delle relative opere: NOTA: Per il tipo di attività si prega utilizzare le lettere di cui alla Legenda del quesito 4.a) Anno inizio Anno fine Tipo di Tipo di Valore Valore Opera Committent attività tot. Opera ( ) introiti e ( ) 5. INFORMAZIONI SUI SINISTRI E/O CIRCOSTANZE POLIZZA IN SCADENZA 5.a) Sono stati denunciati sinistri e/o circostanze sulla polizza in scadenza? 5.b) Siete a conoscenza di qualche circostanza che possa dare origine ad una perdita o ad una richiesta di risarcimento contro l Assicurato, i soci presenti e/o passati e/o qualsiasi collaboratore o membro dello staff presente e/o passato? Se ad almeno uno dei quesiti 5.a) e/o 5.b), compilare la Scheda Sinistro allegata. 6. CLAUSOLE A PATTUIZIONE ESPRESSA ESTENSIONE PROGETTAZIONE SOFTWARE ( Fornire Informazioni su carta intestata) ESTENSIONE CONTRATTI CHIAVI IN MANO GENERAL CONTRACTING (Fornire Informazioni su carta intestata) ESTENSIONE RC PATRIMONIALE NELL ESERCIZIO DI FUNZIONI / CARICHE PUBBLICHE Ente di Appartenenza:... Posizione/Carica:... Retribuzione lorda percepita negli ultimi 12 mesi:..... ESCLUSIONE ATTIVITÀ RSPP, ASPP e COORDINATORE ALLA SICUREZZA RIDUZIONE LIMITE DI INDENNIZZO PER DANNI PATRIMONIALI AL 50% ESCLUSIONE OPERE ALTO RISCHIO solo se NON si sono mai svolte attività a loro riferite. Nel caso in cui nel corso del contratto si riceve un incarico riferito a dette opere, l Assicurato deve dare immediata comunicazione dell aggravamento di rischio (Art. 22). Si consiglia di NON chiederne l esclusione. 7. DICHIARAZIONI In riferimento a quanto dichiarato nelle precedenti domande, il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente/Assicurato e degli altri soggetti assicurati, dichiara: che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell Assicurato/Contraente costituisce la base all eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. di essere disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario. Data me e Cognome: Firma ATTENZIONE: MODALITA' DI RINNOVO. 1. Compilare il presente Questionario e inviarlo al proprio Intermediario, almeno 15 giorni prima della scadenza della polizza in corso; 2. Ricevuta la quotazione per il Rinnovo, effettuare il pagamento entro la scadenza della polizza. Si precisa che qualora gli adempimenti di cui sopra venissero effettuati dopo la scadenza della polizza in corso, la copertura assicurativa verrà interrotta finché non sarà effettuato il pagamento del premio. Il prem io no n pot rà esse re pag ato trasc or si 30 giorni dalla data di compilazione del Questionario. 3

5 SCHEDA SINISTRO la compilazione della presente scheda è richiesta unicamente per la valutazione del rischio e non equivale a denuncia di sinistro ed è parte integrante del questionario DATE OF LOSS DATE OF NOTIFICATION Data del sinistro Data ricezione sinistro CLAIMANT minativo del reclamante o presunto danneggiato CLAIM SUMMARY / Descrizione dettagliata del sinistro 4 PROFESSIONAL SERVICE CARRIED OUT BY THE INSURED IN RESPECT OF THE CLAIM Attività svolta dal Proponente/Assicurato in riferimento al sinistro 5 GROSS CLAIM / Ammontare del danno richiesto LOSS RESERVE / Eventuale Riserva della Compagnia 6 IS THE CLAIM PAYABLE UNDER A PREVIOUS POLICY? Il sinistro è coperto dalla precedente polizza assicurativa? SI NO 7 CLAIM STATUS / Conclusione del sinistro o stato attuale 8 BRIEF DESCRIPTION ABOUT PRECAUTIONARY MEASURES ADOPTED Breve descrizione sulle misure cautelative adottate al fine di evitare sinistri simili Data me e Cognome: Firma 4

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO 679/2016 Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento 679/2016 (di seguito denominato "Regolamento"), ed in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue. 1. FINALITA' DEL TRATTAMENTO DEI DATI Il trattamento è effettuato per lo svolgimento delle seguenti attività: a) valutazione della eleggibilità per concedere la polizza da parte degli assicuratori dei Lloyd's of London (di seguito denominati "Lloyd's"): la base giuridica del trattamento è lo svolgimento di attività precontrattuale; nel caso siano raccolti dati particolari la base giuridica del trattamento è il consenso b) espletamento delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione del contratto di assicurazione e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività assicurativa e riassicurativa, a cui i Lloyd's sono autorizzati ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; la base giuridica del trattamento è lo svolgimento di attività contrattuale c) Previo suo consenso, informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi dei Lloyd's stessi; la base giuridica del trattamento è il consenso 2. MODALITA' DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati personali a) è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità tutela; b) è effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto dall'organizzazione del titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano quali autonomi titolarti o quali responsabili esterni del trattamento, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 3. CONFERIMENTO DEI DATI La raccolta dei dati può essere effettuata presso l'interessato ovvero presso società accreditate presso i Lloyd's che svolgono per nostro conto compiti di natura assuntiva (agenti, subagenti, broker). Ferma l'autonomia personale dell'interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, motorizzazione civile), limitatamente ai dati personali richiesti in forza di dette leggi, regolamenti o normativa comunitaria; b) obbligatorio per la conclusione di nuovi contratti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; limitatamente ai dati personali contenuti nella modulistica Lloyd's; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell'attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'assicurato stesso. 5

7 4. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l'impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato. 5. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1, lett. a), e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; IVASS, Ministero delle Attività produttive, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e delle politiche sociali ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile e dei trasporti in concessione); altri enti pubblici. Inoltre i dati potranno essere comunicati ad altri enti in sede di partecipazione a bandi di gara per fornire nostre referenze e a società residenti al di fuori dell Unione Europea (per es. Canada, Svizzera), che garantiscono un adeguato livello di sicurezza nel trattamento dei dati personali, per che per conto dei Lloyd s effettuano controlli sull assenza di sanzioni internazionali. Tali soggetti operano quali autonomi titolarti o quali responsabili esterni del trattamento e sono obbligati ad adempiere in proprio alla legge; l'elenco dei destinatari delle comunicazioni dei dati personali è disponibile presso l'ufficio del Rappresentante Generale, e può essere gratuitamente messo a conoscenza dell'interessato, mediante richiesta scritta al Titolare al numero di fax , o all'indirizzo servizioclienti@lloyds.com. 6. DIRITTI DELL'INTERESSATO La informiamo, infine, che potrà esercitare i diritti contemplati dal Regolamento, scrivendo a servizioclienti@lloyds.com. Lei potrà pertanto chiedere di avere conoscenza dell origine dei dati nonché della logica e delle finalità del Trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati stessi; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. È garantito il diritto a revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca. È garantito il diritto alla portabilità dei dati, a proporre reclamo a un'autorità di controllo. 7. TITOLARE E RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI Titolari del trattamento in ambito italiano sono i Lloyd's nella persona del loro Rappresentante Generale per l'italia, con sede a Milano in Corso Garibaldi, 86. Il Responsabile della protezione dei dati è Mr. Timor Ahmad (Timor.Ahmad@lloyds.com). 6

8 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto dell'informativa di cui sopra, Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi da Lei richiesti e più precisamente per: a) il trattamento e comunicazione alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della predetta informativa dei dati "particolari" per le finalità di cui al punto 1, lett. a) dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2. La informiamo che i dati particolari oggetto del trattamento possono essere, per esempio, dati personali idonei a rivelare lo stato di salute¹; L Interessato Luogo (me e Cognome leggibili) Data / / (Firma) b) lo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato di cui al punto 1, lett c) L Interessato Luogo (me e Cognome leggibili) Data / / (Firma) ¹ Per specifici servizi che comportano la conoscenza da parte dei Lloyd's di ulteriori dati particolari (relativo alla salute), Le sarà richiesto un consenso scritto di volta in volta. 7

9 Informativa Privacy Ai Sensi Degli Articoli 13 e 14 Del Regolamento (Ue) 679/2016, Del D.Lgs. 196/03 e Ulteriori rmative Vigenti In Materia Di Privacy e Protezione Di Dati Personali. Gentile Utente, ai sensi delle normative vigenti in materia di privacy e protezione di dati personali e in relazione ai dati personali che Lei comunica a GAVA Srl direttamente o che sono acquisiti da terzi, che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: 1. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Titolare del trattamento è GAVA Srl, con sede legale in Milano alla Via R. Lepetit n. 8/10, nella persona del Legale Rappresentante Geom. Giovanni Semeraro e direzione generale in Brindisi alla Via Danimarca n. 2 Interno A. 2. FINALITA' DEL TRATTAMENTO DEI DATI I dati personali da Lei forniti a GAVA Srl o comunque acquisiti da GAVA Srl attraverso terzi, sono trattati dalla nostra società e/o dai nostri incaricati per le seguenti finalità: a) valutazione della eleggibilità per concedere la polizza da parte degli assicuratori: la base giuridica del trattamento è lo svolgimento di attività pre-contrattuale; nel caso siano raccolti dati particolari la base giuridica del trattamento è il consenso b) espletamento delle finalità di conclusione, gestione ed esecuzione del contratto di assicurazione e liquidazione dei sinistri attinenti esclusivamente all'esercizio dell'attività assicurativa e riassicurativa, a cui GAVA Srl è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; la base giuridica del trattamento è lo svolgimento di attività contrattuale c) Previo suo consenso, informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi; la base giuridica del trattamento è il consenso 3. MODALITA' DEL TRATTAMENTO Il trattamento dei dati personali a) è realizzato per mezzo di operazioni o complessi di operazioni: raccolta; registrazione e organizzazione; elaborazione, compresi modifica, raffronto/interconnessione; utilizzo, comprese consultazione, comunicazione; conservazione; cancellazione/distruzione; sicurezza/protezione, comprese accessibilità/confidenzialità, integrità tutela; b) è effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati; c) è svolto dall'organizzazione del titolare e da società di fiducia, il cui elenco è disponibile presso il Titolare, che sono nostre dirette collaboratrici e che operano quali autonomi titolari o quali responsabili esterni del trattamento, obbligati ad adempiere in proprio alla normativa in materia di tutela di protezione dei dati personali. Si tratta in modo particolare di società che svolgono servizi di assunzione rischi, archiviazione della documentazione relativa ai rapporti intercorsi con la clientela, svolgimento di sopralluoghi, perizie, gestione e liquidazione sinistri. 8

10 4. CONFERIMENTO DEI DATI La raccolta dei dati può essere effettuata presso l'interessato ovvero presso società accreditate che svolgono per nostro conto compiti di natura assuntiva (agenti, subagenti, broker, collaboratori). Ferma l'autonomia personale dell'interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, motorizzazione civile), limitatamente ai dati personali richiesti in forza di dette leggi, regolamenti o normativa comunitaria; b) obbligatorio per la conclusione di nuovi contratti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; limitatamente ai dati personali contenuti nella modulistica preposta; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell'attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'assicurato stesso. 5. RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI L'eventuale rifiuto da parte dell'interessato di conferire i dati personali a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l'impossibilità di concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato. 6. COMUNICAZIONE DEI DATI I dati personali possono essere comunicati - per le finalità di cui al punto 1, lett. a), e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge - agli altri soggetti del settore assicurativo, quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione; ad organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; IVASS, Ministero delle Attività produttive, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del Lavoro e delle politiche sociali ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria e ad altri enti pubblici. 7. DIRITTI DELL'INTERESSATO La informiamo, infine, che potrà esercitare i diritti contemplati dal Regolamento, scrivendo a info@gavaunderwriting.com. Lei potrà pertanto chiedere di avere conoscenza dell origine dei dati nonché della logica e delle finalità del Trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o, se vi è interesse, l integrazione dei dati stessi; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento. È garantito il diritto a revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca. È garantito il diritto alla portabilità dei dati, a proporre reclamo a un'autorità di controllo. 8. TITOLARE E RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI Il Responsabile della Protezione dei Dati è l Avv. Barbara Persano. Per l esercizio dei suoi diritti, per ogni eventuale dubbio o chiarimento, può rivolgere richiesta mediante posta elettronica all indirizzo dpo@gavaunderwriting.com o lettera raccomandata all indirizzo GAVA Srl Via Danimarca n. 2 Int. A Brindisi. 9

11 CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto dell'informativa di cui sopra, Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi da Lei richiesti e più precisamente per: a) il trattamento e comunicazione alle categorie di soggetti e nelle modalità indicate al punto 5 della predetta informativa dei dati "particolari" per le finalità di cui al punto 1, lett. a) dell'informativa e nelle modalità di cui al punto 2. La informiamo che i dati particolari oggetto del trattamento possono essere, per esempio, dati personali idonei a rivelare lo stato di salute¹; L Interessato Luogo (me e Cognome leggibili) Data / / (Firma) b) lo svolgimento di attività di informazione e di promozione commerciale di prodotti assicurativi nei confronti dell'interessato di cui al punto 1, lett c) L Interessato Luogo (me e Cognome leggibili) Data / / (Firma) ¹ Per specifici servizi che comportano la conoscenza da parte di GAVA Srl di ulteriori dati particolari (relativo alla salute), Le sarà richiesto un consenso scritto di volta in volta. 10

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