Al Sindaco del Comune di Umbertide. al Confidi. OGGETTO: agevolazioni nuove imprese richiesta di accesso al contributo comunale anno 2018.

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1 Al Sindaco del Comune di Umbertide al Confidi OGGETTO: agevolazioni nuove imprese richiesta di accesso al contributo comunale anno Il sottoscritto, nato a il, residente a in Via n. C. F., in qualità di dell impresa avente sede a, in Via esercente l attività di, con P.Iva premesso che in data l impresa ha iniziato ex novo l attività sopra descritta e che pertanto ritiene di avere i requisiti per l accesso a tale agevolazione chiede l ammissione al contributo del Comune del % sugli interessi relativi al finanziamento richiesto di Euro a tasso concordato, da rimborsare in anni con rate mensili posticipate costanti comprensive di quota capitale ed interessi, garantito al % dal confidi; dichiara 1) che il finanziamento è richiesto per le seguenti finalità: immobili strumentali; macchinari, impianti, attrezzature, automezzi, arredamenti; marchi, brevetti; liquidità, scorte ed altre spese di gestione; 2) di essere a conoscenza delle norme che regolano il bando di ammissione all agevolazione comunale e che la domanda di prestito è stata separatamente predisposta su apposito modello, a cura dei Confidi, con allegata la necessaria documentazione; Inoltre dichiara di non aver ottenuto alcuna agevolazione regionale, statale e comunitaria sui beni di investimento oggetto della presente domanda. Umbertide, lì In fede

2 CORDINATE BANCARIE PER LA LIQUIDAZIONE DEL CONTRIBUTO: Intestatario Conto Corrente CODICE IBAN: Indirizzo a cui inviare le comunicazioni: Recapito telefonico - -

3 IMPRESA SEDE TEL. 1. Informazioni generali a) data di costituzione impresa b) forma giuridica c) curriculum/esperienze professionali titolari o soci d) descrizione dell attività esercitata relativa al bene/servizio prodotto e) mercato di riferimento f) concorrenza g) fornitori PRINCIPALI FORNITORI TERMINI DI PAGAMENTO INCIDENZA %

4 h) clienti PRINCIPALI CLIENTI TERMINI DI PAGAMENTO INCIDENZA % 2) Informazioni strutturali a) luogo adibito allo svolgimento della propria attività - di proprietà personale/aziendale - bene strumentale - in locazione b) Addetti e collaboratori Tipologia Attuali Incremento previsionale nel corso del 1º anno Titolari/soci Incremento previsionale dopo il 1º anno Collaboratori Familiari Impiegati Operai spec./comuni Apprendisti A chiamata Altro TOTALE

5 c) Investimenti Tipologia investimenti Attuali Previsti entro l anno Immobili Previsti dopo il 1º anno Impianti e attrezzature Macchinari Automezzi Arredi TOTALE d) copertura finanziaria degli investimenti Modalità Conferimento titolare/ soci Prestito Tasso Concordato Legge 5/90 su investimenti effettuati su quelli previsti entro il 1º anno su quelli previsti entro il 2º anno Mutuo Artigiancassa TOTALE 3) Informazioni gestionali a) fatturato previsionale - 1º anno. - 2º anno. - 3º anno.

6 b) Conto economico previsionale 1º anno RICAVI. COSTI _ Materiali ((Rim. Iniziali + Acquisti Rim. Finali) Servizi Personale TOTALE COSTI MARGINE OPERATIVO LORDO (M.O.L.) AMMORTAMENTI/ACCANTONAMENTI MARGINE OPERATIVO NETTO (M.O.N.) ONERI FINANZIARI PROVENTI/ONERI EXTRA GESTIONE RISULTATO ANTE-IMPOSTE.

7 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 OGGETTO: Domanda di contributo in conto interessi presentato al Comune di Il sottoscritto quale titolare/legale rappresentante dell impresa, consapevole della sanzioni penali che sono comminate in caso di mendaci dichiarazioni, ai sensi dell art. 496 C.P., sotto la propria responsabilità; DICHIARA - Di essere a conoscenza che il contributo comunale verrà assegnato in base al nuovo regime de minimis (Reg. UE n.1407 della commissione del 18/12/2013), che prevede che un impresa non possa ottenere aiuti diretti o indiretti da fonte pubblica per un importo superiore a Euro nell arco dell esercizio in corso e dei due esercizi finanziari precedenti. Come momento di riferimento andrà presa la data del provvedimento con cui viene assegnato ciascun contributo o aiuto indiretto. - Di conoscere ed accettare il principio della non cumulabilità tra i benefici del presente bando ed altre provvidenze agevolate previste da leggi statali o regionali per gli investimenti oggetto della presente domanda di contributo. DATA FIRMA (Allegare copia documento di identità)