MODULO D ISCRIZIONE. Il/ la sottoscritto/a in qualità di: Padre Madre Tutore CHIEDE. l iscrizione del bambino/a al Nido d Infanzia Le Fate di Modena

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1 MODULO D ISCRIZIONE Compilare ogni voce del modulo. Il/ la sottoscritto/a in qualità di: Padre Madre Tutore CHIEDE l iscrizione del bambino/a al Nido d Infanzia Le Fate di Modena A tal fine dichiara, in base alle norme vigenti sullo snellimento dell attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, le seguenti informazioni: Cognome del bambino Nome Nato a il cittadinanza Indirizzo

2 Cognome del Papà Nome Nato a il Numeri di telefono (casa, lavoro, cellulare) Codice fiscale Mail: Fattura intestata a : Cognome della Mamma Nome Nato a il Numeri di telefono (casa, lavoro, cellulare) Codice fiscale Mail: Cognome e Nome dei nonni paterni Telefono Cognome e Nome dei nonni materni Telefono Sezione 1 Notizie sul bambino Si No È seguito dai servizi sociali? Quanti anni ha il bambino? Ha già frequentato un centro giochi, un centro bambino-genitore? (specificare) Conosce la lingua italiana? (genitori stranieri) Chi accompagna di solito il bambino? Sezione 2 Notizie sul nucleo familiare Si No

3 Nel nucleo familiare sono presenti entrambi i genitori? Sono presenti fratelli e/o sorelle del bambino? Se si che età hanno? La madre è in attesa di un altro bambino? Nella famiglia risultano altri conviventi? (indicare cognome, nome, parentela, età, professione, orario di lavoro) Vi sono conviventi o membri della famiglia che necessitano di assistenza continua? Stato civile padre biologico: 1. celibe 2. separato 3. divorziato 4. coniugato 5. vedovo Stato civile padre acquisito: 1. celibe 2. separato 3. divorziato 4. coniugato 5. vedovo Stato civile madre biologica: 1. nubile 2. separata 3. divorziata 4. coniugata 5. vedova Stato civile madre acquisita: 1. nubile 2. separata 3. divorziata 4. coniugata 5. vedova Sezione 2 Notizie sui genitori TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO PADRE BIOLOGICO TITOLO DI STUDIO CONSEGUITO PADRE ACQUISITO

4 MADRE BIOLOGICA MADRE ACQUISITA Sezione 2 Notizie sui genitori PROFESSIONE PADRE BIOLOGICO Imprenditore, dirigente, lavoratore autonomo Collaboratore/ socio cooperativa Impiegato Operaio Studente Pensionato Casalingo Disoccupato MADRE BIOLOGICA Imprenditrice, dirigente, lavoratrice autonoma Collaboratrice/ socia cooperativa Impiegata/ insegnante Operaia Studentessa Pensionata Casalinga disoccupata PROFESSIONE PADRE ACQUISITO Imprenditore, dirigente, lavoratore autonomo Collaboratore/ socio cooperativa Impiegato Operaio Studente Pensionato Casalingo Disoccupato MADRE ACQUISITA Imprenditrice, dirigente, lavoratrice autonoma Collaboratrice/ socia cooperativa Impiegata/ insegnante Operaia Studentessa Pensionata Casalinga disoccupata PADRE BIOLOGICO Occupato in qualità di: Presso: PADRE ACQUISITO Occupato in qualità di: Presso:

5 MADRE BIOLOGICA Occupata in qualità di: Presso: MADRE ACQUISITA Occupata in qualità di: Presso: Sezione 3 Notizie sui nonni Si No NONNA MATERNA Deceduta Occupata Pensionata residente: NONNO MATERNO Deceduto Occupato Pensionato residente: NONNA PATERNA Deceduta Occupata Pensionata residente: NONNO PATERNO Deceduto Occupato Pensionato residente:

6 Sezione 5 Notizie riservate Notizie particolari e/o riservate che si ritiene opportuno fornire e che saranno soggette a valutazione discrezionale da parte della Commissione: IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI CONOSCERE IL REGOLAMENTO INTERNO DEL SERVIZIO, SI IMPEGNA AD OSSERVARLO ED È CONSAPEVOLE CHE POTRA VARIARE IN QUALSIASI MOMENTO PER DECISIONI DEGLI ORGANI PREPOSTI. Ai sensi dell art.13 D.L. 30/06/2003 n 196 i dati personali saranno utilizzati esclusivamente ai fini della formazione della graduatoria di ammissione al Nido d Infanzia Le Fate di Modena. Modena il Firma