La documentazione infermieristica e/o integrata quale strumento per la qualità e la gestione del rischio.

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1 La documentazione infermieristica e/o integrata quale strumento per la qualità e la gestione del rischio. Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori: prestazioni sanitarie, competenze specialistiche, ruoli professionali, tecnico-sanitari ed economico-amministrativi. Tutti questi elementi devono integrarsi e coordinarsi, per rispondere ai bisogni del paziente, guidarlo nei percorsi clinico-assistenziali ed aumentare la qualità delle cure assicurando la continuità e riducendo rischi. La documentazione sanitaria è quindi uno strumento fondamentale per la qualità dell assistenza e per la tutela professionale e rappresenta una delle principali fonti informative per la gestione del rischio clinico.

2 Rischio clinico. Con rischio clinico si definisce la possibilità che un paziente subisca un danno o disagio involontario, imputabile, alle cure sanitarie, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte.

3 La documentazione infermieristica. Viene intesa come insieme di strumenti che guidano l agire assistenziale, assume particolare rilevanza al fine di: - documentare tutte le attività messe in campo dall infermiere nel proprio agire quotidiano - personalizzare l intervento assistenziale sulle necessità proprie di ciascun paziente - ridurre il passaggio di informazione verbale da un operatore all altro nell avvicendamento dei turni di servizio

4 La documentazione infermieristica. - rilevare alcuni rischi a cui la persona può andare incontro durante il proprio percorso di cura - rappresentare uno strumento operativo che si integra con quello utilizzato da altri professionisti - dare evidenza di ciò che si fa in caso di controversie legali - costituire elemento da cui trarre dati per scopi di ricerca scientifica

5 La documentazione infermieristica. Riferimenti normativi Legge n 42/1999 Disposizioni in materia di professioni sanitarie definisce il campo di attività e di responsabilità dell infermiere richiamando il profilo professionale definito dal D.M. n 739/94 [art. 1, c. 3: l infermiere identifica i bisogni di assistenza infermieristica (...), formula i relativi obiettivi, pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico; garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche ( ).]

6 La documentazione infermieristica. Legge n 42/1999 richiama inoltre il Codice Deontologico dell infermiere parola chiave: (punto 4.7: l infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l efficace gestione degli strumenti informativi. Legge 251/2000 Disciplina delle professioni sanitarie.. Parola chiave: pianificazione assistenziale per obiettivi

7 La cartella clinica integrata. Al fine della prevenzione degli errori, per evitare inutili duplicazioni di dati e perdite di tempo da parte degli operatori, nonché disagio per i pazienti, viene utilizzata, all interno di diversi contesti sanitari, la cartella clinica integrata, strumento solitamente informatizzato, sostitutivo della cartella clinica e della cartella infermieristica. Nella cartella clinica integrata convergono tutte le diverse registrazioni dei vari professionisti (medico, infermiere, fisioterapista, dietista...), che intervengono nel processo di cura e di assistenza secondo modalità condivise e complementari.

8 Richiede un alto livello di integrazione dell équipe e modalità condivise di passaggio di informazione. Le versioni copia per gli utenti, rappresentano uno strumento di attuazione della parola informato (saper o conoscere in dettaglio) e della parola trasparenza.

9 Comunemente nella pratica clinica si trovano quali strumenti di pianificazione assistenziale la cartella infermieristica o la scheda infermieristica.

10 La cartella infermieristica. La cartella infermieristica rappresenta lo strumento cartaceo su cui l infermiere documenta per ogni persona assistita la pianificazione dell assistenza e la sua attuazione. Tutte le attività devono avere evidenza nella cartella infermieristica con la data e l ora di esecuzione. Ogni organizzazione deve assicurare la rintracciabilità univoca dell operatore responsabile dell esecuzione dell attività e della relativa registrazione.

11 La scheda infermieristica. La scheda infermieristica rappresenta una modalità meno evoluta della cartella e solitamente contiene alcuni dati anagrafici ed alcune informazioni essenziali per impostare l assistenza.

12 Reparto di Gastroenterologia (Aous) Scheda unica di terapia

13 Scheda di Monitoraggio e M.E.W.S.

14 La M.E.W.S è uno strumento che tiene conto dei parametri oggettivi con ottenimento di uno score. Si utilizza come valutazione iniziale, come monitoraggio durante la degenza, dopo procedure o interventi a cui viene sottoposto il paziente e come valutazione finale. I tempi di monitoraggio non devono superare le 8 ore per punteggi inferiori a 3 e non devono superare le 6 ore per i punteggi superiori a 3.

15 Diario infermieristico

16 Scheda accertamento infermieristico

17 Scheda accertamento infermieristico

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22 Ambulatorio Endoscopia Operativa (Aous) Utilizzo di una scheda infermieristica informatizzata, strumento rapido ed efficace di comunicazione fra la stanza operativa e la stanza recupero. Integrata con il referto medico segue la persona alla dimissione, contiene informazioni essenziali che documentano il monitoraggio nonostante la breve permanenza dell utente.

23 Tipo di esame Tracciabilità strumento Arrivo (accompagnato, da solo..) Preparazione Effetti personali Livello di coscienza Parametri vitali (principalmente saturazione ossigeno e frequenza cardiaca) Accesso venoso Sedazione Biopsie e modalità ritiro Orario inizio-fine esame Note particolari (comunicazione con sala recupero) Avvertenze

24 Scheda infermieristica endoscopia operativa AOUS

25 Nella nostra struttura, abbiamo inoltre sentito la necessità di creare un altra scheda infermieristica, per la preparazione del paziente all endoscopia biliopancreatica. Una sorta di check-list, con scheda scaricabile dal sito Aziendale, per i colleghi dei reparti. Questo per controllare che prima della procedura, vi siano tutte le informazioni, per snellire i tempi ed evitare rischi al paziente: patologie, documentazione esami, terapia, allergie, preparazione del paziente.

26 Scheda check-list ERCP

27 La documentazione infermieristica quindi, sia che ci serviamo di cartelle o di più sintetiche schede, rientra nell ambito del Risk management, che si pone come risultati, quelli di individuare eventuali rischi per il paziente, punti deboli di percorsi e quindi migliorare procedure, abbattere attese, costi e utilizzare in maniera ottimale la limitatezza delle risorse disponibili. Si possono adottare strumenti come Audit, m&m.

28 Audit Il termine audit (lat. audio) richiama ad un processo di ascolto e partecipazione. L audit clinico è una pratica volta al miglioramento del servizio sanitario e quindi alla maggior garanzia e tutela del cittadino. E una Iniziativa condotta da clinici che cerca di migliorare la qualità e gli outcomes dell assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale si esaminano attività e risultati e si modificano se necessario. E quindi un processo finalizzato all analisi di eventi significativi, avente per obiettivo l identificazione delle criticità organizzative e le relative ipotesi di miglioramento. Questi incontri possono coinvolgere più unità operative, sono interdisciplinari ed interprofessionali.

29 M&M La rassegna di mortalità e morbilità è un iniziativa periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a livello di struttura semplice o complessa, dove si discutono casi la cui gestione è risultata particolarmente difficile e che hanno avuto un esito inatteso di mortalita o morbilita. E un iniziativa formale, che non comporta la stesura di alcun documento conclusivo, ovvero è da considerarsi come una discussione sui casi, preparata da un collega che si fa carico di raccogliere le informazioni necessarie e la letteratura di riferimento.

30 Conclusioni. Nella gestione del rischio è dunque fondamentale possedere della documentazione scritta, il più dettagliata possibile, per contenere i rischi per il paziente e anche tutelare l operatore.

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32 Saluti dallo Staff..