Al Direttore Generale Per il tramite del Responsabile Struttura di appartenenza ASP Trapani

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1 RICHIESTA ESERCIZIO ATTIVITA LIBERO PROFESSIONALE INTRAMOENIA AMBULATORIALE IN STRUTTURA Al Direttore Generale Per il tramite del Responsabile Struttura di appartenenza ASP Trapani l sottoscritt Dr, matr nato a il, residente in Dirigente Medico a rapporto esclusivo - di ruolo (o incaricato) presso nella disciplina di appartenenza di Tel. cell. avendo preso visione del Regolamento aziendale dell attività libero professionale c h i e d e di essere autorizzato, all esercizio dell attività libero professionale intramoenia nella disciplina di appartenenza di (o nella diversa disciplina - laddove sussistano i presupposti previsti dal regolamento aziendale-di ), presso i locali del P.O. (o distretto) di,e precisamente ubicati al piano, stanza, nei seguenti giorni: per espletare le seguenti prestazioni: A tal fine dichiara, ai sensi degli artt.47 e 76 DPR 445/00, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze di natura civile e penale che potrebbero derivare da dichiarazioni false o mendaci: -di avvalersi della seguente apparecchiatura: -di avvalersi di personale di supporto: - di svolgere l attività al di fuori dell orario di lavoro. Luogo e data Firma del Richiedente Si rilascia parere favorevole allo svolgimento dell ALPI presso la struttura, come richiesto, per l espletamento delle prestazioni elencate, che risultano rientranti nella disciplina di appartenenza, nelle giornate e orari sopra indicati o Il Responsabile della Struttura Il Direttore Sanitario

2 Al Direttore Generale dell A.S.P. Trapani I sottoscritti sotto indicati dichiarano di aver preso visione del regolamento dell attività libero professionale adottato da questa azienda chiedono di voler svolgere attività libero professionale intramoenia in équipe. Nominativo Data nascita Matr. Qualifica Serv. appartenenza Dir. San Pers.Supp Descrizione delle prestazioni offerte Prestazioni Codici Tariffa Fasce orarie dell attività libero-professionale svolta fuori orario di servizio: Dalle ore Alle ore Totale ore Lunedì.. Martedì.. Mercoledì.. Giovedì Venerdì Sabato Totale ore... settimanali Locali utilizzati: Tipologia di attrezzature da utilizzare Dati riferiti al capo équipe: Cognome... Nome...Matricola... Qualifica... Unità Operativa... Lì: FIRMA...

3 RICHIESTA DI PRESTAZIONI LIBERO PROFESSIONALI INTRAMOENIA E CAMERE A PAGAMENTO Il sottoscritto...nato a... il...codice fiscale...e residente... a nome del paziente... (se ricoverato indicare il reparto)... CHIEDE: [ ] di usufruire delle prestazioni libero professionali del dott.... che assumo quale medico di fiducia. Sono a conoscenza dei piani diagnostici terapeutici che saranno attuati. [ ] di usufruire delle prestazioni libero professionali del dott.... e della sua équipe formata da Sono a conoscenza dei piani diagnostico terapeutici che saranno attuati [ ] di usufruire di camera a pagamento Il sottoscritto è a conoscenza dell importo delle tariffe; Il sottoscritto è a conoscenza che dovrà versare un importo pari al 50% della tariffa stabilita e che il saldo del dovuto dovrà essere effettuato prima della dimissione. Il sottoscritto consente il trattamento dei propri dati personali ai sensi e nei limiti di cui all articolo 23 della legge 675/96. Data... Firma...

4 A. S. P. - TRAPANI PREVENTIVO DI SPESA PER L ATTIVITA LIBERO PROFESSIONALE DI RICOVERO Sig...abitante in via... tel...città...provincia... stima della durata della degenza(salvo imprevisti e complicazioni) n.giorni... Diagnosi... Verrà seguito dal/i seguente/i medico/i Cognome e nome Tariffa Anestesista Sono previsti inoltre i seguenti consulenti: Cognome e nome Tariffa Il costo complessivo presumibile risulta pertanto (il costo potrà variare in aumento alla dimissione sulla base dell andamento del ricovero e delle risultanze dei DRG): 1) costo prestazione... 2) per altre consulenze o prestazioni... 4) per camera differenziata... 5) Costo a carico del SSN ( 50% DRG)... Da conguagliare dopo la dimissione Totale... Dichiaro che il paziente è stato messo a conoscenza dell ammontare totale del presente preventivo. Medico: timbro...firma... Ricoverato...N. cartella... Il sottoscritto...grado di parentela... Si impegna a versare a codesta azienda: a) per ricovero nell anno 2010 in camera differenziata ( con servizio annesso):

5 ...a titolo di deposito, all atto del ricovero...+ IVA quale differenza giornaliera a carico personale per camera singola; Le suddette quote comprendono l uso del televisore, l uso del telefono(escluse le telefonate interurbane)e il posto letto per l accompagnatore. b) per onorario medico:... 50% dell onorario medico e comunque non inferiore a 516 a titolo di deposito sul preventivo di spesa all atto del ricovero. c) per quota costo del proprio ricovero:... Eventuali rimborsi verranno effettuati direttamente presso la cassa nelle ore di apertura di sportello. Per qualsiasi controversia legale accetta fin da ora la competenza del foro di Trapani. In fede C.F. dell intestatario della fattura...firma... Documento di identità...indirizzo...

6 AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE - TRAPANI VISITA DI CONSULENZA E/O PRESTAZIONI AGGIUNTIVE Richiesta visita di consulenza e/o prestazione... Dott... Reparto richiedente Nome paziente N. cartella Quesito clinico... Paziente allettato: ( ) SI ( ) NO Firma del medico titolare... Onorario del consulente:... Firma del paziente per accettazione...