OGGETTO: Richiesta contributo straordinario nel campo della solidarietà sociale. Il/La sottoscritto/a. nato/a a.

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1 AL SIGNOR PRESIDENTE DELLA PROVINCIA REGIONALE DI ENNA OGGETTO: Richiesta contributo straordinario nel campo della solidarietà sociale per la realizzazione del progetto:. Il/La sottoscritto/a. nato/a a. il..residente a Via.N C.F in qualità di Legale Rappresentante dell Associazione/Ente... costituita nell anno. con sede a.via telefono Indirizzo e mail. P.E.C.. Codice fiscale e/o P. Iva.. Codice IBAN.. CHIEDE per la realizzazione del progetto un contributo di. Per l anno., corrispondente al % del costo del progetto che ammonta complessivamente ad A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e ss. mm. e ii, dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso e consapevole, altresì, che la Provincia di Enna effettuerà controlli a campione sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive, sotto la propria responsabilità, ai sensi del citato D.P.R. 445/2000

2 DICHIARA Di essere il legale rappresentante dell Associazione/Ente.; che l Associazione/Ente opera nel territorio della provincia di Enna a decorrere dal..; che l ambito territoriale di riferimento del progetto è... ; che il numero dei destinatari del progetto è pari a N unità; che la durata del progetto è pari a mesi ; che il numero dei volontari coinvolti nel progetto è pari a N unità; che i destinatari del progetto sono (indicare se portatori di handicap, minori, anziani,tossicodipendenti ecc ) ; che il progetto si integra con le sotto elencate iniziative e servizi del territorio Si allega: (inclusi soggetti pubblici) ; che il progetto è una prosecuzione di progetti già avviati negli anni.... Statuto e Atto costitutivo dell Associazione/Ente se non in possesso dell Amministrazione; qualora fosse in possesso della Provincia indicare l istanza alla quale risulta allegato..; Attestazione di avvenuta iscrizione agli Albi/Registri/Anagrafe delle Associazioni/Enti; Decreto di riconoscimento del Presidente della Repubblica per gli Enti morali;

3 Copia autenticata del Mod. 770 dell anno precedente o autocertificazione del Legale Rappresentante da cui si evince la situazione patrimoniale dell Associazione/Ente; Progetto di utilizzazione del contributo; Preventivo analitico di spesa; Altro ; Copia fotostatica di un valido documento di riconoscimento; [ in alternativa il richiedente può sottoscrivere la presente istanza in presenza del funzionario addetto all autocertificazione della firma ( art. 38, comma 3, del D.P.R. n. 445/2000)]. INFORMATIVA ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali. La Provincia Regionale di Enna con sede in Enna, Piazza Garibaldi, in qualità di Titolare del trattamento, La informa che: tutti dati personali forniti con la compilazione del presente modulo saranno trattati, nel rispetto delle previsioni di legge, nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e per le finalità ad esso strettamente connesse, nonché nell ambito di tutti i procedimenti connessi; i dati personali acquisiti saranno trattati da persone incaricate per tali attività, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per lo svolgimento del relativo procedimento; il conferimento dei dati è obbligatorio e indispensabile per la definizione del relativo procedimento; i dati personali indicati nel modulo potranno essere comunicati a terzi nei casi e nei modi previsti dalla legge; potrà esercitare i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003, con particolare riguardo all aggiornamento, alla rettifica e alla cancellazione dei dati personali; potrà opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che La riguardano; per l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs n. 196/2003 potrà rivolgersi alla Provincia Regionale di Enna, Piazza Garibaldi, Enna, presentando apposita istanza al Responsabile del trattamento. Preso atto dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali di cui sopra. DATA FIRMA IL Legale Rappresentante PROVINCIA REGIONALE DI ENNA VII SETTORE Autocertificazione di sottoscrizione Ai sensi dell art. 21 del D.P.R. 445/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa istanza dichiarazione è stata apposta in mia presenza dall istante dichiarante identificato previa esibizione di.n. rilasciato il.. da Enna, lì. Il Funzionario incaricato

4 ASSOCIAZIONE/ENTE. PROGETTO: PREVENTIVO ANALITICO DI SPESA USCITE VOCI DI SPESE TOTALE.. ENTRATE VOCI DI ENTRATA TOTALE..

5 VOCI DI SPESA PER LE QUALI SI CHIEDE IL CONTRIBUTO: VOCI DI SPESA TOTALE. DATA FIRMA