Una legge tutela il diritto dei cittadini

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2 Una legge tutela il diritto dei cittadini A non soffrire di dolore inutile A ricevere le migliori cure per il dolore Legge N. 38 del 15/03/2010

3 Legge N.38 del 15/03/2010 Articolo 7 (Obbligo di riportare la rilevazione del dolore all interno della cartella clinica) Considerando una scala da 0 a 10 in cui a 0 corrisponde l assenza di dolore e a 10 il massimo di dolore immaginabile, quanto valuta l intensità del suo dolore? 0

4 Legge N.38 del 15/03/ G.U. n. 65 del 19/03/2010 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Dignità Misurare il dolore Equità Appropriatezza Trattare il dolore rispettando le linee guida Concedere al paziente la terapia che assicura la migliore efficacia e QoL

5 La terapia del dolore nel MALATO affetto da neoplasia

6 Cause del dolore neoplastico 1 crescita della massa tumorale compressione dei tronchi nervosi» dolore neuropatico infiltrazione di varie strutture (es. invasione della pleura, di articolazioni, vertebre)» dolore somatico distensione, flogosi, ostruzione di visceri cavi» Dolore viscerale compromissione vascolare» dolore ischemico maligno invasione di vasi linfatici ripetizione a distanza del tumore (metastasi)

7 Cause del dolore neoplastico 2 correlato indirettamente alla patologia trattamenti terapeutici chemioterapia (neuriti, necrosi asettica delle ossa lunghe, faringiti etc.) radioterapia (fibrosi, miositi, mucositi, etc.) interventi chirurgici prolungata immobilità (es.decubiti, periartrite) deficit immunitario (herpes zoster) cause psicogene

8 Pertanto, dal punto di vista patogenetico, il dolore può essere: Nocicettivo (viscerale o somatica) Neuropatico Misto ( FREQUENZA > 50% )

9 DOLORE DA CANCRO RIDUCE L APPETITO L ATTIVITA FISICA IL SONNO INGENERA ANSIA DEPRESSIONE IMPEDISCE DI LAVORARE GODERE DEGLI SVAGHI SVOLGERE IL RUOLO ABITUALE NELL AMBITO DELLA FAMIGLIA

10 SPIACEVOLE SENSAZIONE DI X LA PROPRIA IMMAGINE x LA PROPRIA VITA MINACCIA SENSO DI IMPOTENZA PERDITA DI MOTIVAZIONE GIUSTIFICAZIONE DELLE CURE E IL DOLORE DA CANCRO SOFFERENZA

11 Il dolore cronico ha un impatto devastante su stato emotivo vita lavorativa

12 Il 69% delle persone con dolore cronico ha difficoltà nel compiere le attività di tutti i giorni Il dolore impedisce la concentrazione: 51% influenza la performance lavorativa: 52% limita la cura personale 30% Un terzo delle persone con dolore moderato-severo riporta un dolore così forte da desiderare la morte. Cancer-related pain: a pan-european survey of prevalence, treatment, and patient attitudes Breivik H. et al. Annals of oncology, 2009

13 Ansia e depressione sono correlati alla presenza del dolore soprattutto nei pazienti anziani Casten R.J. et al 1995

14 NUOVI OPPIODI O NUOVE FORMULAZIONI?

15 O P P I O D I V E C C H I : CODEINA MORFINA OS BUPRENORFINA TD TRAMADOLO GCC. F. METADONE OS OSSICODONE OS IDROMORFONE OS FENTANYL T.D. O P P I O I D I N U O V I : TAPENTADOLO OS O P P I O D I D E B O L I : CODEINA: Associazioni con PARACETAMOLO o OSSICODONE N U O V E F O R M U L A Z I O N I OSSICODONE/NALOXONE FENTANYL PASTIGLIE X MUCOSA OS FENTANYL COMPRESSE OROSOLUBILI FENTANYL COMPRESSE SUBLINGUALI FENTANYL SPAY NASALE

16 Caratteristiche utili Assenza di effetto tetto Biodisponibilità (per os) Facilità di prescrizione Bassa incidenza di effetti collaterali Azione sul dolore neuropatico Lunga durata d azione Non rischi di accumulo

17 Approccio clinico 1 Colloquio X Definizione dello stadio della malattia X Valutazione delle caratteristiche del dolore Continuo Periodico Breaktrough Incident Lieve moderato Forte Insopportabile Urente Crampiforme Colico Sintomi associati

18 Approccio clinico 2 COLLOQUIO X Valutazione dell interazione tra componenti sensoriali e psicologiche del dolore X Valutazione del cosiddetto Performance Status X Relativo alla malattia, al dolore, ma anche alla terapia Valutazione della risposta antineoplastiche precedentemente effettuate. a terapie analgesiche e

19 Valutazione del dolore Una corretta valutazione del malato con dolore tumorale indaga quattro dimensioni preminenti: - lo stato funzionale, riferito all abilità nel soddisfare i bisogni personali, le ambizioni, il ruolo sociale; - lo stato fisico, riferito alla propria percezione della malattia, dovuto alla combinazione tra sintomi del cancro, effetti collaterali del trattamento e condizioni fisiche generali; - lo stato psicologico, sensazione positiva di benessere o negativa di disagio, il vissuto relativo alla propria immagine corporea e alle sue modificazioni, il livello di ansia, la componente depressiva ecc.; - lo stato sociale, riferito al mantenimento della propria immagine sociale, al ruolo in campo del lavoro o familiare, al mantenimento di interessi.

20 Valutazione del dolore La valutazione dell intensità dal dolore va effettuata frequentemente durante il periodo di terapia per valutarne i risultati riguardo l analgesia gli eventuali effetti collaterali ed il relativo impatto sulla qualità di vita del malato. Difficile: paziente con compromissione delle funzioni cognitive bambino

21 Regole generali: Prevenire l insorgenza del dolore somministrazione degli analgesici ad orari regolari somministrazione al bisogno esclusivamente per le crisi acute (BREAKTROUGH PAIN) Mantenere l analgesia per tutto l arco delle 24 ore tenendo conto del ritmo sonno-veglia Utilizzare la via di somministrazione meno invasiva

22 Rispettare il dosaggio massimo dei farmaci caratterizzati da effetto tetto Evitare di associare farmaci della stessa categoria Trattare energicamente gli effetti collaterali Il primo intervento terapeutico antidolorifico deve essere il trattamento antineoplastico

23 Antidepressivi Adiuvanti 1 tono dell umore attivano il sistema di controllo del dolore a basse dosi molto utili nel dolore neuropatico Anticonvulsivanti Tranquillanti Antiemetici Steroidi Miorilassanti Bifosfonati carbamazepina gabapentin, azione analgesica nel dolore neuropatico (invasione plessica) pregabalin

24 Adiuvanti 2 Anestetici locali per uso esterno (p. es. nelle mucositi) e per somministrazione orale (mexiletina) Clonidina - via spinale sistema endogeno di controllo del dolore Ketamina via spinale antagonista NMDA

25 Per affrontare correttamente il dolore nel malato con cancro, bisogna impostare una "strategia terapeutica " cioè un programma a lunga scadenza che comprenda interventi farmacologici, invasivi ed assistenziali da prevedersi in momenti successivi del decorso della malattia neoplastica DOLORE MISTO DOLORE NEUROPATICO DOLORE NOCICETTIVO

26 La somministrazione di oppioidi forti deve tenere conto delle seguenti raccomandazioni: Prediligere una via di somministrazione semplice, non invasiva ( os s.c. ) Controllare frequentemente l efficacia della terapia antalgica

27 La somministrazione di oppioidi forti deve tenere conto delle seguenti raccomandazioni: Iniziare con un preparato a rapido rilascio ogni 4 ore fino a trovare la dose ottimale e proseguire con i prodotti a lento rilascio Individuata la dose ottimale, somministrare formulazioni farmaceutiche ad azione prolungata, mantenendo le concentrazioni ematiche costanti >>>>>>>>>> SUPERATA DOPO INTRODUZIONE DI DOSAGGI DA 5 MG. OSSICODONE CR/NALOXONE

28 valutazione di patologie concomitanti valutare insieme al paziente il farmaco e la via di somministrazione in modo che vi siano aderenza e compliance alla terapia

29 La somministrazione di oppioidi forti deve tenere conto delle seguenti raccomandazioni: valutare e monitorare sempre l intensità del dolore utilizzando le apposite scale ( VAS, VNS, VRS) scegliere il tipo di analgesia sulla base delle caratteristiche e dell intensità del dolore e non in funzione della causa del dolore

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31 La somministrazione di oppioidi forti deve tenere conto delle seguenti raccomandazioni: se il dolore è moderato o intenso iniziare dal corrispondente gradino della scala OMS (un ritardo dovuto ad un uso di farmaci ad efficacia inadeguata può rendere più difficile il trattamento del dolore cronico PLASTICITA DEL DOLORE CRONICO) prevedere una dose al bisogno (rescue dose, circa il 20% della dose di oppioide nelle 24 h); la programmazione di dosi al bisogno in aggiunta alla copertura di base, rappresenta un criterio di valutazione dell efficacia della terapia

32 La somministrazione di oppioidi forti deve tenere conto delle seguenti raccomandazioni: utilizzare adiuvanti appropriati valutare la risposta a precedenti trattamenti con oppioidi: - vi è una tolleranza crociata incompleta di diverso grado per quanto riguarda effetti terapeutici e collaterali. Ciò giustifica l utilizzo di oppioidi diversi in modo sequenziale: la cosiddetta rotazione degli oppioidi.

33 La somministrazione di oppioidi forti deve tenere conto delle seguenti raccomandazioni: Effettuare incrementi del dosaggio pari al 50% della terapia di base giornaliera Somministrare dall inizio, quando possibile, un oppiode in associazione con farmaci utili a prevenire la stipsi ( ossicodone/naloxone) e/o un trattamento per la stipsi ( quando già presente per altre cause )

34 Morfina Forme pronte si somministrano ogni 4 ore Per eliminare la somministrazione notturna si può raddoppiare l ultima dose serale, se i dosaggi sono bassi; oppure, se i dosaggi sono alti, aumentarla del 50% Non ci sono indicazioni per somministrare morfina IM nel dolore da cancro, poiché la via s.c. è più semplice e meno dolorosa

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36 Le strategie per affrontare situazioni cliniche nelle quali l indice terapeutico non sia ottimale o per insufficiente analgesia o per soddisfacente analgesia ma con eventi avversi non controllabili,sono: 1. Cambiamento della via di somministrazione 2. Rotazione degli oppioidi

37 Dosi equianalgesiche di oppioidi per os e transdermici Morfina orale mg/die Morfina s.c., i.v. mg/die Ossicodone/Naloxone os mg/die Idromorfone os Fentanil tts mg/h BuprenorfinaTDSmg/h Tramadolo s.c., i.v. mg/die Tramadolo os mg/die , , , ,

38 Il rapporto da considerare per il passaggio dalla via orale a quella parenterale è di 2:1 cioè 2 mg morfina os = 1 mg morfina s.c. 3:1 cioè 3 mg morfina os = 1 mg morfina e.v. Cambio direzione: 1:2 cioè 1 mg morfina sc = 2 mg morfina os 1:3 cioè 1 mg morfina e.v. = 3 mg morfina os

39 La rotazione degli oppioidi E una osservazione clinica che si basa sul principio della tolleranza incrociata incompleta, e che potrebbe essere spiegata con: Azione su sottotipi recettoriali diversi Differenze genetiche interindividuali Metaboliti attivi diversi FENTANYL TTS FENTANYL TTS

40 Effetti collaterali degli oppiodi Effetto collaterale causa prevenzione trattamento Nausea e vomito Stimolazione Trigger-zone; Ritardato svuotamento gastrico; aumentata eccitabilità vestibolare Idratazione. Rotazione della via di somministrazione e/o dell oppioide Antiemetici: Metoclopramide, Aloperidolo,procloproclo rpromazina, 5- HT3 antagonisti stipsi Azione diretta su recettori dei plessi mioenterici con riduzione della peristalsi e delle secrezioni Ossicodone/Nalox one Idratazione. Dieta con fibre, Macrogoal

41 Effetti collaterali degli oppiodi Effetto collaterale causa prevenzione trattamento xerostomia Azione colinergica sulla secrezione salivere Igiene orale Farmaci adiuvanti: Spray buccali Pilocarpina sedazione Azione mediata dai recettori k e s Idratazione., ridurre o sospendere FANS, ipnotici, benzodiazepine. Rotazione della via di somministrazion e e/o dell oppioide Farmaci adiuvanti: Caffeina. Non utilizzare il naloxone

42 Effetti collaterali degli oppiodi Effetto collaterale causa prevenzione trattamento prurito Rilascio di istamina oppioide- mediato Idratazione. Rotazione della via di somministrazion e e/o dell oppioide Farmaci adiuvanti: Antiistaminici, naloxone,5- HT3 antagonisti Depressione respiratoria Azione diretta sui centri bulbari Ridurre o sospenere l oppioide. Ventilazione assistita se FR < 8 min, pz cianotico Diluire naloxone 400 mg g in 10 ml fisiol, somministrare 0.5 ml ogni 2 min fino a soddisfacente respirazione

43 CHI RESTERA VEDRA Intanto