Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi

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1 Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi

2 Gitte Wennecke e Gitte Juel, Radiometer Medical ApS. Copyright 2005 Radiometer Medical ApS, Denmark. Radiometer Medical ApS, DK-2700 Brønshøj, ISBN A. Radiometer è un marchio di Radiometer Medical ApS, Denmark.

3 Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi. Quasi il 60 % di tutti gli errori commessi in emogasanalisi avvengono durante la fase preanalitica. Fortunatamente, molti di questi errori possono essere evitati. Questo manualetto offre informazioni rapide e dirette sugli errori più comuni relativi alla fase preanalitica e, soprattutto, fornisce delle indicazioni su come prevenirli. Il formato tascabile consente di portarlo sempre con sè, rendendolo un prezioso strumento per il lavoro di ogni giorno. Per maggiori informazioni su questo e altri argomenti relativi all emogasanalisi non esitate a contattarci! A. De Mori SpA Via Piero Portaluppi Milano Tel: Fax: demori@demori.it

4 Identificazione del paziente Campionamento Trasporto e La mancata o l errata identificazione del campione è probabilmente l errore preanalitico più frequente.

5 Conseguenze La mancata o l errata identificazione del campione è uno degli errori più critici in emogasanalisi. Le consegunze più gravi derivanti da questo tipo di errore sono: Diagnosi errata Terapia non corretta Necessità di eseguire un altro prelievo Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: Utilizzare almeno due identificativi per paziente ogni volta che si esegue un prelievo arterioso Assicurarsi che il dispositivo di prelievo abbia un etichetta identificativa Inserire sempre un identificativo paziente nell analizatore Utilizzare dispositivi con codici a barre integrati Campionamento Annotare qui le proprie procedure : Trasporto e

6 Diluizione Campionamento Trasporto e Durante il campionamento da catetere arterioso, c è il rischio di diluire il campione con la soluzione di lavaggio. La diluizione si verifica anche quando è necessario aggiungere l eparina liquida. Effetti po 2 pco 2 ck + cna + cca 2+ ccl c clac cthb

7 Conseguenze L esempio mostra l effetto di una diluizione con soluzione di NaCl. Gli operatori devono rimuovere da 1 a 6 volte lo spazio morto. Rimozione di 6 volte lo spazio morto ck mmol/l [ ] cna mmol/l [ ] ccl 100 mmol/l [98-106] Rimozione di 1 volta lo spazio morto Conseguenze di una rimozione insufficiente della soluzione di lavaggio: la soluzione di NaCl causerà distorsioni positive su cna + e ccl. La distorsione che interessa la pop 2 dipenderà dalla po 2 reale del paziente. Tutti gli altri parametri risulteranno distorti negativamente, a causa della diluizione e del legame con gli ioni elettrolitici positivi da parte dell eparina liquida. Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: Scartare almeno 3 volte lo spazio morto durante il campionamento da catetere Controllare sulla confezione dello specifico catetere l esatto volume dello spazio morto Prelevare il campione con un dispositivo di prelievo dedicato, contenente eparina secca bilanciata per gli elettroliti Se non si è certi della qualità del campione, considerare la possibilità di eseguire un nuovo prelievo Annotare qui le proprie procedure: ck mmol/l [ ] cna mmol/l [ ] ccl 110 mmol/l [98-106] Campionamento Trasporto e

8 Posizionamento dell ago po 2 (v)=40m m Hg so2 =76 % Campionamento Trasporto e po 2 (a)=100m m Hg so 2 =98 % Durante il prelievo arterioso si corre il rischio di pungere accidentalmente una vena. Anche una singola goccia di sangue venoso nel campione arterioso causa errori nei risultati. Effetti po2 pco 2 so 2

9 Conseguenze Due campioni sono prelevati attraverso una puntura arteriosa. Uno di essi è stato accidentalmente contaminato da poche gocce di sangue venoso, prima che l ago fosse correttamente posizionato nell arteria. Campione puro po2 100 mmhg [83-108] pco2 41 mmhg [35-48] so2 98 % [95-99] Campione contaminato Conseguenze della contaminazone venosa: il mescolamento di sangue arterioso e venoso provoca variazioni sui parametri relativi a pop 2 e pco 2. Come evitare questi errori po2 90 mmhg [83-108] pco mmhg [35-48] so % [95-99] Alcune raccomandazioni: Usare siringhe ad autoriempimento, che non si riempiono in caso di puntura di una vena. Usare aghi a taglio obliquo corto sono più semplici da posizionare nell arteria, senza pungere la parete opposta. Fare una puntura inclinata di 45 gradi per un miglior posizionamento. Campionamento Trasporto e Annotare qui le proprie procedure:

10 Bolle d aria Campionamento Trasporto e Le bolle d aria possono danneggiare seriamente il campione arterioso, specialmente per ciò che riguarda i parametri relativi alla po 2. Effetti ph po 2 pco 2 so 2

11 Conseguenze Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente e misurati dopo 5 minuti. Uno dei due campioni viene miscelato prima di espellere le bolle d aria. Senza aria Con aria po2 70 mmhg [83-108] pco mmhg [35-48] so % [95-99] po2 90 mmhg [83-108] pco mmhg [35-48] so % [95-99] Conseguenze della mancata espulsione dell aria: la distorsione reale dipenderà dalla po 2 originaria del campone, dalla dimensione delle bolle, dalla lunghezza della miscelazione e dalla durata dell esposizione. Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: Ispezionare visivamente il campione per verificare la presenza di bolle d aria Smuovere le bolle d aria picchiettando delicatamente un lato del dispositivo di prelievo. Espellere le bolle d aria - subito dopo il prelievo - prima della miscelazione Sono disponibili dispositivi di prelievo arterioso con tappi di sicurezza ventilati, che consentono di espellere l aria e sigillare il campione, senza entrare in contatto con il sangue. Annotare qui le proprie procedure: Campionamento Trasporto e

12 Coaguli Campionamento Trasporto e I campioni di sangue formano coaguli se non vengono completamente miscelati con eparina subito dopo il prelievo. Un campione con coaguli non è omogeneo e i risultati non sono affidabili. Effetti ck +

13 Conseguenze Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno viene miscelato immediatamente con eparina, l altro non viene miscelato. 20 minuti più tardi, i campioni vengono miscelati e analizzati. Miscelato ck mmol/l [ ] Non miscelato ck mmol/l [ ] Conseguenze della formazione di coaguli: i coaguli possono intasare il percorso del campione all interno dell analizzatore ed inficiare gli esami correnti e futuri. Il campione risulta non rappresentativo dello stato del paziente e non andrebbe analizzato. ck + aumenta a causa del rilascio dalle cellule. Campionamento Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: Utlizzare dispositivi pre-eparinati con eparina secca bilanciata per gli elettroliti per evitare: - coaguli - distorsioni sugli elettroliti Evitare l uso di eparina liquida poichè diluisce il campione Miscelare il campione in due direzioni facendolo rotolare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente Sono disponibili dispositivi di prelievo con una pallina in metallo all interno, che semplifica la procedura di miscelazione. Annotare qui le proprie procedure: Trasporto e

14 Emolisi No emolisi ck + : 4 mmol/l 0.5 % emolisi ck + : 4.5 mmol/l Campionamento Trasporto e Quando il campione viene raffreddato direttamente a contatto con il ghiaccio o quando viene agitato vigorosamente, c è il rischio di rottura dei globuli rossi. Effetti ck + cna + cca 2+

15 Conseguenze Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno viene analizzato immediatamente, l altro viene conservato per 25 minuti su cubetti di ghiaccio e ciò provoca un emolisi pari al 5 %. Immediatamente Dopo 25 minuti ck mmol/l [ ] cna mmol/l [ ] cca mmol/l [ ] Referto Paziente ck mmol/l [ ] cna mmol/l [ ] cca mmol/l [ ] Conseguenze dell emolisi: il 5 % di emolisi, come sopra descritto, influisce fortemente su ck + ed altri elettroliti; tuttavia, anche lo 0.5 % di emolisi darà distorsioni positive critiche per ck +. Come eliminare questi errori Alcune raccomandzioni: Non conservare il campione direttamente a contatto con cubetti di ghiaccio Non miscelare con eccessiva forza Evitare turbolenze nel campione generate da: - diametro dell ago troppo piccolo - ostruzioni sul percorso del campione - aspirazione manuale troppo rapida - vecchi sistemi di posta pneumatica Annotare qui le proprie procedure: Campionamento Trasporto e

16 Conservazione prolungata O 2 O 2 Pyruvate 2 ATP CO 2 H 2O 34 ATP Pyruvate 2 ATP Lac Lac Lac Lac Lac Campionamento Trasporto e Il metabolismo cellulare prosegue anche dopo il prelievo del campione. Lac Lac Effetti ph po 2 pco 2 cca 2+ c clac

17 Conseguenze Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno viene analizzato immediatamente, l altro dopo 60 minuti di a temperatura ambiente. Immediatamente ph 7.41 [ ] c 5.4 mmol/l [ ] clac 1.5 mmol/l [ ] Dopo 60 minuti ph 7.39 [ ] c 4.9 mmol/l [ ] clac 2.0 mmol/l [ ] Conseguenze di una prolungata: il ritardo nell analisi aumenta il rischio che il risultato non sia più rappresentativo dello stato reale del paziente. Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: Misurare il campione immediatamente Se la è inevitabile: Analizzare entro 30 minuti Analizzare campioni speciali entro 5 minuti - po 2 elevata, elevato conteggio di leucociti o piastrine per studi speciali (shunt) Conservazione oltre i 30 minuti - utilizzare una siringa in vetro e conservare in acqua e ghiaccio Sono disponibili in commercio analizzatori che tengono conto del tempo di del campione. Annotare qui le proprie procedure: Campionamento Trasporto e

18 Miscelazione Campionamento Trasporto e I campioni di sangue tendono a separarsi durante la, come accade per esempio con la sedimentazione dei globuli rossi. Il campione deve essere completamente miscelato prima per assicurarne l omogeneità. Effetti cthb

19 Conseguenze Due campioni sono conservati per 10 minuti prima. La sedimentazione dei globuli rossi è visibile. Uno viene completamente miscelato, l altro quel tanto che basta per apparire omogeneo. Miscelazione completa Miscelazione rapida cthb 6.2 mmol/l [ ] Referto Paziente cthb 4.5 mmol/l [ ] Conseguenze di una miselazione insufficiente prima : l emoglobina cthb risulterà distorta, ma la reale entità della distorsione dipenderà da quale porzione di sangue sarà misurata, quella sedimentata o il plasma. Anche i parametri derivati da cthb c risulteranno distorti. Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: Miscelare il campione in due direzioni, facendolo rotolare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente. Se il campione è visibilmente sedimentato, è necessario miscelarlo per diversi minuti. Esistono in commercio analizzatori con efficaci sistemi di miscelazione automatica e dispositivi di prelievo con una sferetta metallica che semplifica la procedura. Annotare qui le proprie procedure: Campionamento Trasporto e

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