PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PER PAZIENTI CON NODULO EPATICO DI NATURA DA DEFINIRE

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PER PAZIENTI CON NODULO EPATICO DI NATURA DA DEFINIRE PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 1/8

2 1. BACKGROUND E RAZIONALE Ad ogni riscontro occasionale di una lesione epatica deve far seguito una serie di accertamenti volti alla caratterizzazione della suddetta lesione. Anche le lesioni epatiche di natura benigna devono essere seguite nel tempo poiché possono subire trasformazioni anche solo dimensionali (angiomi, cisti, FNH, adenomi). Inoltre spesso alcune neoplasie, sia quelle solide come ad esempio l adenocarcinoma del colon, sia quelle linfoproliferative, esordiscono come riscontro occasionale di lesioni nodulari epatiche singole o multiple. Pertanto è necessario proporre al paziente un iter diagnostico volto alla corretta caratterizzazione della lesione epatica per inviarlo, in seguito, ai trattamenti più appropriati. 2. SCOPO E AMBITO DI APPLICAZIONE Lo scopo di tale documento è di uniformare il percorso diagnostico terapeutico di pazienti che afferiscono alla Struttura Complessa di Medicina Generale ed Ecografia Interventistica con nodulo epatico riscontrato occasionalmente in corso di accertamenti di routine. 3. DOCUMENTAZIONE DI RIFERIMENTO Rossi S, Ravetta V, Rosa L, Ghittoni G, Viera FT, Garbagnati F, Silini EM, Dionigi P, Calliada F, Quaretti P, Tinelli C. Repeated radiofrequency ablation for management of patients with cirrhosis with small hepatocellular carcinomas: A longterm cohort study. Hepatology Sep 7. Rossi S, Rosa L, Ravetta V, Cascina A, Quaretti P, Azzaretti A, Scagnelli P, Tinelli C, Dionigi P, Calliada F. Contrast-enhanced versus conventional and color Doppler sonography for the detection of thrombosis of the portal and hepatic venous systems. AJR Am J Roentgenol Mar;186(3): Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, Rossi S, Garioni L, Rosa L, Pozzi-Mucelli R. Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology Aug;232(2): PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 2/8

3 4. RESPONSABILITA Il medico di reparto è l operatore che ha il primo contatto con il paziente; sarà lui che a seconda del quadro clinico deciderà il percorso diagnostico terapeutico e coinvolgerà singolarmente o in equipe tutti gli operatori necessari alla gestione del paziente. L infermiere di reparto è l operatore che ha il compito in collaborazione con il medico della gestione e custodia della cartella clinica e coadiuva il medico nelle indagini strumentali e operative (ceus biopsia ). PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 3/8

4 5. FLOW CHART DELLE ATTIVITA Accesso alla SC di Medicina Medici di medicina generale Richiesta specialistica interna o esterna alla Fondazione CEUS+ esami ematochimici CEUS positiva per HCC o non dirimente CEUS diagnostica per patologia benigna TC o RMN addome Follow-up ecografico semestrale Patologia maligna o non dirimente Patologia benigna Biopsia USguidata Patologia maligna Patologia benigna HCC Metastasi PDT HCC Visita oncologo PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 4/8

5 6. STEP DEL PERCORSO Il protocollo contempla le seguenti fasi: Prenotazione dell accesso alla struttura; Primo accesso: valutazione preliminare e programmazione iter diagnostico; Secondo accesso: tipizzazione istologica; Terzo accesso: visita di controllo per ritiro dell esito dell esame istologico con successiva decisione terapeutica (programmazione trattamento o pianificazione follow up); Quarto accesso: esecuzione del trattamento programmato o del controllo. 6.1 Prenotazione dell accesso alla struttura L utente potrà accedere alla SC di Medicina Generale ed Ecografia Interventistica con una delle seguenti modalità: con impegnativa del medico curante; inviato da uno specialista della Fondazione; inviato da uno specialista esterno alla Fondazione. 6.2 Primo accesso: valutazione preliminare e programmazione iter diagnostico (diagnosi-stadiazione) L utente dovrà portare in visione la documentazione sanitaria in suo possesso riguardante eventuali ricoveri, visite mediche o esami laboratoristici o strumentali precedentemente eseguiti (tale documentazione gli sarà restituita dopo essere stata visionata dal Medico dell ambulatorio divisionale che eseguirà la fotocopia dei documenti di specifico interesse). Il processo diagnostico (diagnosi-stadiazione) include: esecuzione di un esame ecografico convenzionale (US: ultrasonography) e con mezzo di contrasto (CEUS: contrast-enhanced ultrasonography); prescrizione delle indagini di laboratorio ritenute necessarie; prenotazione della tomografia assiale computerizzata (TAC) o della risonanza magnetica nucleare (RMN) se necessarie e/o non eseguite in precedenza e valutate dal Medico dell ambulatorio divisionale di buona qualità; PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 5/8

6 prescrizione di altri esami strumentali e/o consulenze specialistiche in rapporto alla sintomatologia riferita dal paziente e/o all esame obiettivo. Tali indagini sono mirate alla valutazione: di una eventuale epatopatia sottostante e della funzionalità epatica; della presenza di comorbidità; dello stato generale di salute. Durante tale visita, per gli utenti nei quali si sospetti la natura maligna della formazione epatica, saranno programmati: biopsia US-guidata della lesione (conferma istologica) e l eventuale biopsia del parenchima epatico (valutazione dell eventuale epatopatia); Rx Torace; ECG; Altri accertamenti (EGDS, colonscopia, mammografia, visita ginecologica/urologica ecc.) saranno prescritti secondo i reperti obiettivi e/o soggettivi riscontrati. Le richieste per le prenotazioni delle indagini radiologiche vengono effettuate dal medico specialista della SC di Medicina Generale ed Ecografia Interventistica che provvede a compilare la relativa modulistica ed a farla pervenire tramite Fax alla segretaria dell ufficio prenotazioni dell Istituto di Radiologia (L Istituto di Radiologia ha messo a disposizione per gli utenti della SC di Medicina Generale ed Ecografia Interventistica n. 1 posto per la TAC tutti i giovedì ed n.4 posti tutti i venerdì della settimana) Al termine della valutazione, se programmati accertamenti invasivi (EGDS, biopsie USguidate, colonscopia ecc.) saranno consegnate all utente le note informative specifiche con i relativi moduli di consenso informato, le date di esecuzione di tali accertamenti e le relative impegnative. Gli esami prescritti verranno programmati presso l ambulatorio della Medicina Generale (o altri Ambulatori della Fondazione) in base alle disponibilità. PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 6/8

7 6.3 Secondo accesso: tipizzazione istologica Durante il secondo accesso l utente dovrà essere munito di: impegnative (del medico curante e/o dello specialista che ha richiesto la prestazione) per biopsie epatiche US-guidate ed esame istologico; esami di laboratorio: emocromo, PT,INR, PTT e fibrinogeno eseguiti nei 15 giorni antecedenti la procedura (salvo diversa prescrizione dei medici del Reparto); modulo di consenso informato datato e firmato; esami radiologici, endoscopici e/o visite specialistiche prescritte al precedente accesso Durante tale accesso l utente è sottoposto alla biopsia US-guidata o a citoaspirato USguidato. Dopo l esecuzione della biopsia l utente è tenuto in osservazione presso l ambulatorio per almeno 2 ore. Alla dimissione l utente sarà informato che dopo sette giorni dovrà contattare telefonicamente la segreteria del Reparto per verificare se è disponibile il referto della biopsia. Se disponibile al paziente verrà dato un appuntamento per visita. 6.4 Terzo accesso: decisione terapeutica. Visita di controllo per ritiro dell esito dell esame istologico con successiva decisione terapeutica (programmazione trattamento o pianificazione follow up) Durante il terzo accesso l utente dovrà essere munito d impegnativa del medico curante e/o dello specialista con richiesta di visita di controllo. L utente convocato con adeguato preavviso presso la SC di Medicina Generale ed Ecografia Interventistica, avrà un colloquio riservato in ambiente idoneo con un Medico di Reparto alla presenza o meno dei suoi famigliari (in accordo con la sua volontà). In tale occasione all utente sarà comunicata la diagnosi definitiva. Gli saranno inoltre consegnati: i referti della biopsia epatica; una relazione clinica riassuntiva della situazione clinica compilata da parte di uno dei medici del Reparto in cui sarà indicata, in base alla valutazione globale degli PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 7/8

8 accertamenti effettuati, la proposta terapeutica e/o la necessità di ulteriore visita specialistica (oncologica, chirurgica ecc) o controlli strumentali. Per lesioni giudicate passibili di trattamento loco regionale il paziente sarà inserito nel percorso diagnostico terapeutico per pazienti affetti da carcinoma epatocellulare (PDT 028.1) 6.5 Quarto accesso: esecuzione del trattamento programmato o del controllo Durante il quarto accesso l utente dovrà essere munito di impegnativa del medico curante e/o dello specialista con richiesta del trattamento da eseguire o di controllo per lesioni candidate al follow-up. 7. INDICATORI DI PERFORMANCE E DI PROCESSO Numero di pazienti sottoposti a US e/o CEUS addome / numero totale di pazienti afferenti al reparto; Numero di pazienti sottoposti a TC/RMN addome / numero totale di pazienti afferenti al reparto; Numero di pazienti sottoposti a biopsia epatica US-guidata / numero totale di pazienti afferenti al reparto. PDT SC Medicina Generale-Ecografia Interventistica Protocollo nodulo epatico Rev 1 del 31/12/2010 8/8