Grading dei sarcomi delle parti molli. Ha senso il grading dei sarcomi? Evoluzione naturale dei sarcomi delle parti molli

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1 Donna di 43 anni con tumore lipomatoso sottocutaneo sovraclaveare Grading dei sarcomi delle parti molli Luca Mazzucchelli Istituto di patologia, Locarno Uomo di 23 anni con papule erose all avambraccio Ha senso il grading dei sarcomi? MNF116 CD34 Sarcomi delle parti molli nell adulto Rari (0,5 1 % dei tumori maligni) Insorgono in tutte le localizzazioni Grande diversità istologica (70 tipi circa) Problemi Porre una diagnosi corretta Stimare la prognosi Stabilire il trattamento appropriato Evoluzione naturale dei sarcomi delle parti molli Recidiva locale nel 20 30% dei casi Metastasi nel 30 50% dei casi Overall survival (senza prendere in considerazione nessun parametro): 40-60% 1

2 Sarcomi delle parti molli Tumori con buona prognosi (metastasi solo raramente, ad esempio liposarcoma ben differenziato, myxofibrosarcoma di basso grado) Tumori con prognosi cattiva (metastasi in 50% dei casi, ad esempio rabdomiosarcoma) Tumori con prognosi intermedia metastasi precoci oppure anni dopo la prima diagnosi, ad esempio sarcoma alveolare delle parti molli Perché separare sarcomi con buona e cattiva prognosi Tumori con buona prognosi Resezione allargata, eventualmente RT, CT adiuvante o neoadiuvante non necessaria Tumori con cattiva prognosi Resezione allargata, RT, CT adiuvante o neoadiuvante Tumori con prognosi intermedia Resezione allargata,??? Criteri utili per separe tumori con buona e cattiva prognosi Tipo istologico Grado istologico Necrosi Figure mitotiche Dimensioni della lesione Profondità della lesione Tipo istologico Classificazione istogenetica Classificazione morfologica Classificazione prognostica/clinica Classificazione istogenetica dei sarcomi delle parti molli (WHO 2002) Tumori fibroistiocitici Tumori fibro-/miofibroblastici Tumori lipomatosi Tumori della muscolatura striata Tumori della muscolatura liscia Tumori perivascolari Tumori (vascolari) endoteliali Cartilagine ed osso Tumori di tessuto mesenchimale pluripotente Tumori a differenziaione incerta Tumori sinoviali (?) Tumori neurali Tumori mesoteliali Tumori paraganglionari Vantaggi della classificazione istogenetica Alcuni istotipi possono essere direttamenti tradotti in un grado low grade Liposarcoma ben differenziato Dermatofibrosarcoma protuberans Fibroistiocitoma maligno angiomatoide High grade Sarcoma di Ewing/PNET Liposarcoma pleomorfo Rabdomiosarcoma alveolare Angiosarcoma Osteosarcoma extraosseo Condrosarcoma mesenchimale 2

3 Limiti della classificazione istotipica Buone conoscenze di lesioni delle parti molli Tecniche ancillari (immunoistochimica, FISH, biologia molecolare, citogenetica) Spesso poca riproducibilità Scarso valore prognostico in alcune lesioni (ad es. leiomiosarcoma) Terminologia non unificata (istiocitoma fibroso maligno, emagiopericitoma) 10-15% dei sarcomi rimane non classificato Grado istologico: vantaggi Fattore prognostico importante per metastasi Meno dipendente dall istotipo Puó essere usato per sarcomi non classificati Utile per confronto di studi clinici Potenziale valore prognostico per le recidive locali Grado istologico Come fare? Diversi sistemi con due, tre e quattro gradi Criteri che possono essere selezionati: Soggettivi: Cellularità, pleomorfismo nucleare, sostanze intercellulari, alterazioni infiammatorie, emorragie Oggettivi: Tipi istologico, necrosi, numero di figure mitotiche, invasione vascolare, dimensioni del tumore Grado istologico Tre sistemi nella classificazione WHO del 1994 (2 nel 2002) Sistema NCI (USA) Sistema FNCLCC (Francia) Sistema Aarhus (Danimarca) Un sistema a tre gradi è raccomadato (migliore stratificazione della sopravvivenza e migliore riproducibilità) Sistema NCI Basato sul tipo istologico e sulla presenza di necrosi e di altri parametri Grado I liposarcoma mixoide, liposarcoma ben differenziato, fibrosarcoma infantile, DFSP, MPNST e leiomiosarcomi Grado II Sarcomi senza o con meno del 15% di necrosi Grado III Sarcomi con piú del 15% di necrosi e qualche istotipo specifico (rabdomiosarcoma alveolare, Ewing/PNET, condrosarcoma mesenchimale) 3

4 Sistema NCI Sistema NCI Liposarcoma ben differenziato DFSP Rabdomiosarcoma ASPS Leiomisarcoma Chondrosarcoma Grado 1 Grado 2 Grado 3 Basato su 163 casi Criteri non ben definiti Riproducibilità mai studiata Molte entità non ancora riconosciute Molte diagnosi poste senza tecniche ancillari Necrosi determinata all esame macroscopico Sopravvivenza a 5 anni: 100%, 73%, 46% Sarcoma sinoviale Sistema FNCLCC Istotipo (FNCLCC) Utilizza tre parametri Istotipo (score 1-3) Numero figure mitotiche (score 1-3) Necrosi tumorale (score 1-3) Grado 1 (score 2-3) Grado 2 (score 4-5) Grado 3 (score 6-8) Score1 Sarcomi che assomigliano al tessuto normale Score 2 Sarcomi con tipo istologico sicuro Score 3 Ewing/PNET, sarcomi indifferenziati Differenziazione (FNCLCC) Necrosi Liposarcoma ben differenziato 1 Liposarcoma mixoide 2 Liposarcoma pleomorfo 3 Fibrosarcoma ben differenziato 1 Conventional fibrosarcoma 2 Leiomiosarcoma ben differenziato 1 Conventional leiomiosarcoma 2 Condrosarcoma myxoide extrasch. 2 Score 1 Nessuna necrosi Score 2 Meno del 50% Score 3 Piú del 50% 4

5 Figure mitotiche (FNCLCC) 5-year metastasis-free survival rate according to FNCLCC grade and histologic type MFH LPS LMS SS Grade 1 89% (21) 90% (33) 88% (8) -% (0) Grade 2 77% (100) 66% (33) 63% (30) 74% (21) 0,1734 mm 2 Grade 3 38% (114) 42% (12) 45% (21) 16% (45) Total 60% (235) 73% (78) 64% (59) 35% (66) Limiti del grado istologico Solo per sarcomi nell adulto Solo in sarcomi non trattati (non dopo chemioterapia neoadiuvante) Solo in prelievi rappresentativi e fissati correttamente Limiti del grado istologico Non permette di differenziare tra tumori benigni e maligni Non applicabile in tumori di malignità intermedia (DFSP, emangiendotelioma) Non applicabile per sarcomi cutanei Non applicabile in sarcomi ginecologici Non applicabile per GIST Sarcomi pediatrici vanno gradati secondo protocolli specifici Limiti del grado istologico Rimane soggettivo e dipende dall esperienza del patologo Varia a seconda del sistema utilizzato (discrepanza tra sistema NCI e FNCLCC fino al 35% dei casi) Potenziale impatto sulla terapia! 5

6 Limiti del grado istologico Cattiva correlazione tra grado e progressione tumorale sarcoma epitelioide, liposarcoma mixoide o a cellule rotonde, sarcoma alveolare delle parti molli, sarcoma a cellule chiare, Per alcuni sarcomi il tipo istologico è piú importante del grado Riproducibilità Sistema NCI: sconosciuta Sistema FNCLCC: analizzata da 15 patologi concordanza nel 75% dei casi 74% per differenziazione 73% per figure mitotiche 81% per necrosi 64% per istotipo!! Cosa fare in caso di recidiva? Cosa fare con frustoli agobioptici? Vengono utilizzati gli stessi criteri che nel sarcoma primario Parti dedifferenziate vanno gradate In caso di up-grading: trattamento piú aggressivo Assenza di segni di up-grading: atteggiamento conservativo Grade accuracy Amount of material Morbidità minore Sampling abbastanza adeguato Buona sensitivitá per differenziare tra benigno e maligno Tipo istologico e grado accurato in 80% dei casi* * Hoeber et al Ann Surg Oncol 2001 Valore predittivo per gli istotipi principali Hashimoto et al. Cancer 1992: 1116 pazienti Uno dei due fattori prognostici principali (insieme alla prsenza di necrosi) Fattore prognostico migliore per MFH, LMS e LPS Fattore prognostico non significativo per SS, RMS, MPNST e FS Non esiste un fattore prognostico valido per tutti i sarcomi Valore predittivo per gli istotipi principali Coindre et al et al. Cancer 2001: 1240 pazienti Fattore prognostico principale per tutti i sarcomi in generale, MFH, sarcomi non classificabili e SS (62,3%) Secondo o terzo fattore prognostico in leiomiosarcomi e liposarcomi Nessun valore prognostico in MPNST 6

7 MFS curves in LMS according to histologic grade (Coindre et al. Cancer, 2001) MFS curves in synovial sarcomas according to histologic grade (Coindre et al. Cancer, 2001) MFS curves in myxoid LPS according to histologic grade (Coindre et al. Cancer, 2001) Come procedere con sarcomi pediatrici? Rabdomiosarcomi. Usare il sistema POG (tipo istologico, dimensioni, localizzazione, stadio, margini di resezione) Non-Rabdomiosarcomi. Usare il sistema POG oppure sistemi standard (NCI, FNCLCC) Conclusioni I Il grado istologico é uno dei piú importanti fattori prognostici nei sarcomi dell adulto (con istotipo, dimensioni, necrosi, margini, localizzazione) Puó essere applicato in 80-90% dei casi Determina le scelta del trattamento Conclusioni II Grado istologico non sostituisce la determinazione del tipo istologico (complementari) Mancanza di consensus internazionale sul sistema da utilizzare e su quali sarcomi devono o non devono essere graduati Standardizzazione perlomeno all interno della stessa istituzione 7

8 Referto anatomo-patologico Tipo istologico e sottotipo Grado Dimensioni Localizzazione (superficiale o profonda) Necrosi Margini Quali sarcomi sono sempre di alto grado? Ewing/PNET Rabdomiosarcoma Angiosarcoma Liposarcoma pleomorfo Condrosarcoma mesenchimale Quali sarcomi sono sempre di basso grado Liposarcoma ben differenziato Fibrosarcoma infantile DFSP MFH angiomatoide In quali sarcomi il grado istologico è molto utile? Liposarcoma mixoide Leiomiosarcoma MPNST Myxofibrosarcoma MFH Sarcomi non classificati In quali sarcomi il grado ha uno scarso significato (metastasi dopo anni)? Sarcoma alveolare delle parti molli Sarcoma a cellule chiare Sarcoma epitelioide Sarcoma sinoviale! Sarcoma fibromixoide di basso grado In quali sarcomi un sistema di grading non è ancora stabilito GIST Emangiopericitoma/tumore fibroso solitario Condrosarcoma mixoide extraschelettrico Sarcoma sinoviale! 8

9 How should we grade ovarian cancers? You can use whatever you want, it always works (R.E. Scully) 9