DIREZIONE AMMINISTRATIVA AZIENDALE SOMMARIO

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1 Pagina 1 di 10 DIREZIONE AMMINISTRATIVA AZIENDALE SOMMARIO Sommario Scopo/Obiettivo Scopo Obiettivo Campo di applicazione Modifiche alle revisioni precedenti Definizioni Matrice di Responsabilità/ Attività Il Diagramma di flusso Descrizione delle Attività Redazione e Strutturazione dei documenti Verifica ed Approvazione Identificazione ed Emissione dei documenti Gestione dei documenti Riferimenti e Allegati Riferimenti Allegati Indicatori/Parametri di Controllo Lista di Distribuzione...10 Redazione Verifica ed Approvazione Emissione Nome/Funzione U.O. Qualità e Accreditamento Direttore Amministrativo Aziendale Qualità Firma

2 Pagina 2 di SCOPO/OBIETTIVO 1.1. SCOPO Questa procedura descrive le modalità di redazione, identificazione e gestione dei documenti del Sistema di gestione per la Qualità Aziendale OBIETTIVO Costituire un supporto alla standardizzazione dei comportamenti in materia di elaborazione dei documenti di origine interna. Garantire che all interno dell Azienda USL di Rimini tutta la documentazione del Sistema di gestione per la Qualità sia sottoposta a gestione controllata e che siano utilizzate solo versioni aggiornate. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Questa procedura si applica : a tutte le articolazioni organizzative dell'azienda USL di Rimini a tutti i documenti del Sistema di gestione per la Qualità Aziendale 3. MODIFICHE ALLE REVISIONI PRECEDENTI Trattandosi della revisione 0 non si registrano modifiche al documento. 4. DEFINIZIONI SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ (SQ) Sistema di gestione per guidare e tenere sotto controllo l Organizzazione aziendale con riferimento alla qualità. MANUALE DELLA QUALITÀ (MQ) - Documento che descrive il Sistema di gestione per la Qualità dell Azienda USL di Rimini. Il Manuale della Qualità si compone dei documenti che fanno riferimento specifico ai punti del modello di accreditamento regionale. PIANI/PROGETTI - Documenti (Aziendali/Dipartimentali/U.O.) nei quali si definiscono le attività, le modalità, le responsabilità e le risorse per raggiungere gli obiettivi predefiniti. DOCUMENTO DI PROCEDURA - È un documento scritto che definisce: a)le responsabilità e le relazioni del personale che gestisce, sviluppa, verifica una data attività/processo; b)le modalità con cui le attività debbono essere svolte; c) la documentazione che deve essere utilizzata e quella in uscita. APPLICAZIONE - Trasferimento dei contenuti di un documento alla operatività. RAQ Aziendale Qualità RDQ - Dipartimentale Qualità U.O. - Unità Operativa 5. MATRICE DI RESPONSABILITÀ/ ATTIVITÀ Figure responsabili Attività 1. Redazione e Strutturazione dei documenti 2. Verifica dei contenuti ed Approvazione 3. Identificazione ed emissione dei documenti 4.Gestione della documentazione Redattore R Funzioni Responsabili R Qualità R R

3 Pagina 3 di IL DIAGRAMMA DI FLUSSO IO.01.DIR.AMM. 000/PG.01 REDATTORE 1. Redazione e Strutturazione dei Documenti FUNZIONI RESPONSABILI 2. Verifica contenuti ed Approvazione RESPONSABILE QUALITA 3.Identificazione ed emissione Documenti 4.Gestione Documenti MO.01.DIR.AM M.000/PG.01 MO.02.DIR.AM M.000/PG DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ 7.1. REDAZIONE E STRUTTURAZIONE DEI DOCUMENTI Gerarchia dei documenti MANUALE QUALITÀ : raccolta di documenti che descrivono la Politica aziendale per la qualità e gli elementi principali del Sistema di gestione per la Qualità dell Azienda USL di Rimini, degli obiettivi generali e specifici, della sua struttura organizzativa, delle responsabilità funzionali e dell organizzazione del lavoro. La stesura del MQ Aziendale è curata dal Aziendale della Qualità che si avvale della collaborazione della Direzione, dei Responsabili delle funzioni centrali di supporto, dei Direttori dei Dipartimenti/Unità Operative. PIANI/PROGETTI AZIENDALI : documenti sulla missione e visione aziendale, politiche complessive, obiettivi generali e specifici, organizzazione interna, responsabilità. (esempio: Piano Strategico triennale, Assetto Organizzativo Aziendale, Piano delle Azioni, ecc.) PIANI/PROGETTI DIPARTIMENTALI/U.O. : documenti sulla Politica del Dipartimento, obiettivi generali e specifici, articolazione organizzativa interna, standard di prodotto/caratteristiche dei servizi erogati, ecc. (esempio: documento di presentazione del Dipartimento), piano di attività annuale, progetti di miglioramento. PROCEDURE GENERALI (PG) : riguardano argomenti attinenti la gestione e/o l'organizzazione dell Azienda nel suo complesso e sono caratterizzate da un livello di applicabilità trasversale a più strutture/dipartimenti (esempio: procedura generale per la gestione dei documenti, procedura generale di gestione dei reclami, procedura generale per la protezione dal rischio biologico, ecc.). PROCEDURE SPECIFICHE (PS) : descrivono attività tecniche complesse o modalità operative peculiari del Dipartimento/Unità Operativa di riferimento (esempio: procedura per garantire la continuità dell assistenza all utente in caso di emergenza organizzativa, procedura di disinfezione del blocco operatorio, procedura di gestione degli accessi al Day Hospital della Cardiologia, ecc.). ISTRUZIONE OPERATIVA (IO) : documento che descrive le modalità puntuali di esecuzione di una singola attività. REPORT DI REGISTRAZIONE (RR) : documenti di registrazione dei dati di attività (riscontro oggettivo alle attività svolte). MODULO (MO) : modulo, elenco, scheda, tabella o matrice contenente informazioni necessarie allo svolgimento delle attività.

4 Pagina 4 di Impaginazione e struttura dei documenti A - Il Manuale Qualità È articolato nei capitoli del modello di accreditamento regionale: Politica, Pianificazione, Comunicazione, Struttura, Attrezzature, Formazione, Sistema Informativo, Procedure, Verifiche, Miglioramento. I singoli capitoli riportano almeno i seguenti elementi: - obiettivi: vengono esplicitate le ragioni che rendono necessario tenere sotto controllo uno specifico insieme di attività e gli obiettivi in ambito aziendale; - sequenza delle attività: si descrive sinteticamente come le attività vengono realizzate nell Azienda in modo da raggiungere gli obiettivi definiti; - documenti e registrazioni correlati: elencazione delle tipologie di documenti e registrazioni pertinenti fino a livello delle Procedure. I documenti vengono verificati e approvati dal Direttore Generale ed emessi dal aziendale della Qualità. B Piani/Progetti aziendali o dipartimentali/u.o. : I Piani/Progetti aziendali, vengono verificati e approvati dal Direttore Generale, ed emessi dal Aziendale per la Qualità. I Piani/Progetti relativi ad uno specifico Dipartimento/U.O. sono verificati e approvati dal Direttore del Dipartimento/U.O. ed emessi dal Dipartimentale per la Qualità. I Progetti di miglioramento comprendono sempre, come elementi minimi: 1.descrizione del progetto (problema, cause, obiettivo); 2.pianificazione del progetto (le fasi, le azioni da attivare, i tempi previsti per ogni fase); 3. indicatori rispetto agli obiettivi attesi e di verifica del raggiungimento degli stessi; 4.componenti del gruppo di lavoro e responsabilità; 5. Firma del. C - Le Procedure Generali (PG) e Specifiche (PS) sono impaginate come segue: La prima pagina contiene: in alto, una intestazione indicante i seguenti elementi: denominazione dell Azienda (con eventuale logo) titolo del documento codifica del documento numero di revisione data di emissione numero di pagina sul totale delle pagine Azienda USL Rimini logo TITOLO DEL DOCUMENTO Codice gg/mm/aaaa Pag. n/nt al centro, il sommario dei capitoli in basso, una tabella con i nomi/funzioni di chi redige, verifica e approva, emette il documento, con le rispettive firme: Redazione Verifica e Approvazione Emissione Nome/Funzione Firma Dalla seconda pagina in poi: in alto, l intestazione come descritto per la prima pagina;

5 Pagina 5 di 10 seguono, nell ordine, i seguenti capitoli: 1. Scopo/Obiettivo Capitolo in cui si definisce perché viene sviluppata la procedura e cosa si prefigge (Scopo) e quali sono gli obiettivi specifici (Obiettivi). 2. Campo di applicazione Capitolo in cui vengono definiti il dove e il quando la procedura verrà applicata, cioè in quale contesto dell'attività aziendale e in quale momento. 3. Modifiche alle revisioni precedenti Storia delle modifiche al documento (pagine modificate, tipo e natura delle modifiche). 4. Definizioni Capitolo in cui sono elencate per esteso le descrizioni di parole, sigle, acronimi, abbreviazioni utilizzate nella stesura della procedura. 5. Matrice di Responsabilità/Attività Capitolo in cui viene inserita una matrice che indica chi è responsabile di una specifica attività e qual è questa attività. 6. Il Diagramma di flusso Capitolo in cui viene disegnata una rappresentazione grafica della sequenza delle attività necessarie all interno di un processo definito. 7. Descrizione delle attività Capitolo in cui si descrivono per esteso tutte le attività rappresentate in sequenza nel diagramma di flusso, definendo in dettaglio le modalità che devono essere applicate per lo sviluppo ed il controllo delle attività stesse. 8. Riferimenti e Allegati Capitolo nel quale sono elencati Riferimenti: documenti di ordine superiore (leggi, direttive, linee guida cliniche, ecc.); Allegati: documenti che contengono informazioni di varia natura strettamente correlate al documento o alla procedura a cui si riferisce (istruzioni operative, moduli, report di registrazione). 9. Indicatori/Parametri di controllo Capitolo in cui vengono riportati gli indicatori per la rilevazione di dati sulle attività svolte, in modo da poter valutare i risultati ottenuti rispetto agli obiettivi, ed attivare, ove necessario, iniziative di miglioramento. 10. Lista di distribuzione Specifica a quali Ruoli, Funzioni o persone vengono distribuite copie del documento. Le Procedure Generali vengono verificate ed approvate dal Direttore Sanitario o dal Direttore Amministrativo (a seconda dei contenuti) ed emesse dal Aziendale per la Qualità. Le Procedure Specifiche vengono verificate ed approvate dal Direttore del Dipartimento/Unità Operativa ed emesse dal dipartimentale per la Qualità. D - Le Istruzioni Operative (IO), i Report di Registrazione (RR) e i Moduli (MO) sono impaginati nel seguente modo: in alto, solo per la prima pagina, una intestazione indicante i seguenti elementi: denominazione dell Azienda (con eventuale logo)

6 Pagina 6 di 10 titolo del documento codifica del documento numero di revisione data di emissione numero di pagina sul totale delle pagine Azienda USL Rimini logo TITOLO DEL DOCUMENTO Codice gg/mm/aaaa Pag. n/nt di seguito, il contenuto è strutturato in forma variabile (testi, tabelle, griglie, ecc.) a seconda degli scopi per i quali sono stati predisposti, con in calce la firma del responsabile che approva il documento. E - Fanno eccezione alla struttura tipica dei documenti del SQ i seguenti documenti: gli elaborati prodotti da strumenti informatici che hanno la struttura del software che li produce; gli allegati di vario tipo che dovranno comunque possedere un riferimento univoco (es. numero di protocollo, soggetto che ha approvato il documento, ecc.); manuali degli strumenti/attrezzature forniti dalle Ditte fornitrici e produttrici; altri documenti VERIFICA ED APPROVAZIONE Chi è responsabile di fare applicare i contenuti di un Documento ha anche la responsabilità di: - accertare la coerenza e correttezza delle attività descritte nel documento dal punto di vista tecnico-professionale (VERIFICA) - approvare l'emissione e l'applicazione del documento e garantirne le risorse previste (APPROVAZIONE). La formalizzazione dell attività avviene attraverso l apposizione, sulla copia originale del Documento, di una firma nell apposito spazio previsto nella prima pagina. La tabella riportata al punto specifica le responsabilità relative a questa attività IDENTIFICAZIONE ED EMISSIONE DEI DOCUMENTI Identificazione L identificazione consiste nell assegnazione, a ciascun documento, di alcuni elementi distintivi che lo rendono unico e non confondibile con altri documenti del SQ, consentendone un facile ed immediato riconoscimento e l identificazione del suo stato di revisione. Gli elementi minimi di identificazione di ciascun documento sono quelli previsti nella tabella dell intestazione: denominazione dell Azienda (con eventuale logo) titolo del documento eventuale codifica del documento numero di revisione data di emissione numero di pagina sul totale delle pagine Azienda USL Rimini logo TITOLO DEL DOCUMENTO Codice gg/mm/aaaa Pag. n/nt

7 Pagina 7 di 10 A ciascun documento viene attribuito un codice univoco utilizzando il seguente sistema: 2 caratteri 2 cifre 3 caratteri 3 caratteri (*) 3 caratteri (*) a) Tipo di Documento b) N progressivo c) Macrostruttura d) Dipartimento/Area e) Unità Operativa (*) Per Struttura/ Dipartimento priva di UO, i tre caratteri sono rappresentati da tre zeri. a) I primi due caratteri (due lettere) identificano il tipo di documento: PG Procedura Generale PS Procedura Specifica IO Istruzione Operativa RR Report di Registrazione MO Modulo b) Le due cifre identificano il numero progressivo del documento (da 01 a 99). c d e) I successivi caratteri, a gruppi di tre, identificano rispettivamente la Struttura Organizzativa, il Dipartimento/Area Dipartimentale, l Unità Operativa/Servizio. I codici delle Strutture organizzative aziendali sono specificati nel modulo allegato MO.01.DIR.AMM.000/PG.01 ( Modulo codici strutture organizzative ). Nel caso si tratti di documento (IO, RR, MO) collegato ad una procedura (PG, PS), al codice univoco assegnato con la modalità sopraindicata, vanno aggiunte le due lettere e le due cifre che identificano la procedura associata. Esempi: MO.01.DIR.SAN.000/PG.01 PG.09.ORN.DCA.CAR IO.01.DRC. DSM.PDC/PS.12 PS.07.DSP.ASP.IAN RR.02.DSP.ASP.IAN/PS.07 Procedura Generale N.1, Direzione Aziendale, Direzione Amministrativa Modulo N.1, Struttura Centrale, Direzione Sanitaria /collegato alla Procedura Generale N.1 Procedura Generale N.9, Ospedale di Rimini Dipartimento Malattie Cardiovascolari, UO Cardiologia Istruzione Operativa N.1, Distretto di Riccione, Dipartimento Salute Mentale/ Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura/collegata alla Procedura Specifica N.12 Procedura Specifica N.7, Dipartimento Sanità Pubblica, Area Sanità Pubblica, Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Report di Registrazione N.02, Dipartimento Sanità Pubblica, Area Sanità Pubblica, Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione/ collegato alla Procedura Specifica N Emissione L emissione consiste nell inserimento del documento nella lista dei documenti del SQ e nella messa in disponibilità per gli scopi previsti. L emissione è preceduta da un controllo di conformità sugli aspetti strutturali e sui contenuti del documento rispetto ai requisiti della normativa cogente (accreditamento regionale) e alle disposizioni aziendali all interno del sistema di gestione per la qualità. La formalizzazione dell attività avviene attraverso l apposizione di una firma, sulla copia originale del documento, nell apposito spazio previsto nella prima pagina. La tabella riportata al punto specifica le responsabilità relative a questa attività.

8 Pagina 8 di Sintesi attività e responsabilità Documento Manuale Qualità Aziendale Piano/Progetto Aziendale Piano/Progetto Dipartimentale/U.O. Procedura Generale Procedura Specifica di Dipartimento/UO Istruzione Operativa Report di Registrazione Modulo di Dipartimento/UO Verifica contenuti ed approvazione Direttore Generale Direttore Generale Direttore di Dipartimento Direttore Sanitario Direttore Ammin.vo Direttore Dipartimento/ Direttore di U.O. Direttore Dipartimento/ Direttore di U.O. Direttore Dipartimento/ Direttore di U.O. Direttore Dipartimento/ Direttore di U.O. Identificazione ed emissione Aziendale Qualità Aziendale Qualità Dipartimentale Qualità Aziendale Qualità Dipartimentale Qualità Dipartimentale Qualità Dipartimentale Qualità Dipartimentale Qualità Modalità identificazione e codifica (MO.01.DIR.AMM.000/PG.01) Intestazione senza codifica Intestazione senza codifica Intestazione senza codifica Intestazione e codifica Intestazione e codifica Intestazione e codifica Intestazione e codifica Intestazione e codifica 7.4 GESTIONE DEI DOCUMENTI Documenti applicabili e stato dei documenti Il Aziendale/Dipartimentale della Qualità, affinché sia sempre conosciuta l ultima revisione di ogni documento in uso, redige un elenco dei documenti applicati (RR.01.DIR.AMM.000/PG.01) in cui riporta il codice, il titolo, la data di emissione, la collocazione. Per documenti aziendali particolari, quali ad esempio l Atto Aziendale, il Manuale aziendale del sistema di gestione per la qualità, è previsto un unico elenco (Elenco dei Documenti Generali). Il report di registrazione viene aggiornato ogni qualvolta si emette un nuovo documento. Ogni nuova revisione viene consegnata a tutte le funzioni coinvolte Distribuzione dei documenti I documenti del SQ vengono distribuiti in fotocopia cartacea (vidimate in fondo alla prima pagina dal della Qualità) ai Direttori/Responsabili delle strutture organizzative interessate che appongono la loro firma nel Modulo di distribuzione Documenti (MO.02.DIR.AMM.000/PG.01), che segnala Titolo del Documento, eventuale codice, indice di revisione, data di emissione, funzione e persona a, data di consegna e firma per ricevuta. La distribuzione è curata dal Aziendale/Dipartimentale della Qualità che garantisce la disponibilità, presso i luoghi di utilizzo, dell ultima edizione applicabile dei documenti. I responsabili dipartimentali della qualità curano la successiva distribuzione dei documenti a tutte le figure professionali coinvolte. Quando si intende portare a conoscenza degli operatori dell Azienda un Documento in modo diffuso, il testo del Documento viene inserito in una apposita sezione della rete Intranet Aziendale a cura del aziendale per la qualità Duplicazione Si considerano duplicati tutti i documenti che non sono registrati nelle liste di distribuzione e che pertanto escono dal Sistema di gestione per la Qualità come copia non controllata. Questi

9 Pagina 9 di 10 duplicati non presentano in fondo alla prima pagina la firma autentica del della Qualità Conservazione ed archiviazione dei documenti La copia cartacea completa di tutti i documenti del SQ in vigore viene conservata ed archiviata in originale dal Aziendale/Dipartimentale della Qualità. Lo stesso ritira le copie in edizione superata al momento della loro sostituzione con le revisioni aggiornate e dispone per la loro eliminazione da parte dei. I Documenti in originale vanno conservati per un tempo illimitato. Ciascun o di una versione del Documento è tenuto alla sua conservazione sino alla distribuzione della copia della successiva revisione. Non è prevista la conservazione delle copie di un Documento superato e quindi non più applicabile; pertanto tali copie vanno distrutte. Il luogo di archiviazione dei Documenti, per tutta la loro durata di validità e di applicabilità, è presso l UO Qualità e Accreditamento (documenti di livello aziendale) e presso la Direzione dei Dipartimenti (documenti dipartimentali e/o di unità operativa). La conservazione e l archiviazione dei documenti può essere effettuata anche su supporto magnetico Modifica dei documenti Le modifiche dei documenti del SQ possono derivare da non conformità, da direttive generali, da leggi o regolamenti, da linee guida, da audit interni o esterni, da proposte emerse dal riesame della direzione, da cambiamenti organizzativi, da proposte del personale. Le modifiche vengono effettuate dalle stesse funzioni che hanno redatto il documento con successiva approvazione e verifica dei rispettivi responsabili. Una sintesi delle modifiche va riportata nel capitolo 3 del documento Modifiche alle revisioni precedenti Gestione dei documenti di origine esterna I documenti di origine esterna, elencati tra i documenti applicabili (provvedimenti normativi, norme tecniche, ecc.), sono aggiornati e conservati presso i Dipartimenti/U.O. di utilizzo. La gestione controllata di questi documenti è affidata all operatore del Dipartimento/UO responsabile per la qualità Sintesi attività e responsabilità Documenti di origine interna Inserimento Elenchi previsti Distribuzione copie Conservazione Archiviazione originali Conservazione Archiviazione delle copie Manuale Qualità Aziendale RAQ RAQ RAQ Piano/Progetto Direttore Direttore Direttore Aziendale Generale Generale Generale Piano/Progetto Direttore Direttore Direttore Dipartimentale Dipartimento Dipartimento Dipartimento Procedura RAQ RAQ RAQ Generale Procedura Specif. RDQ RDQ RDQ Dipartimento/UO Istruzione RAQ/RDQ RAQ/RDQ RAQ/RDQ Operativa Report di RAQ/RDQ RAQ/RDQ RAQ/RDQ Registrazione Modulo RAQ/RDQ RAQ/RDQ RAQ/RDQ Distruzione delle copie

10 Pagina 10 di RIFERIMENTI E ALLEGATI 8.1. RIFERIMENTI Linee Guida per l Accreditamento delle Strutture Sanitarie della Regione Emilia Romagna (Punto 7: Sistema Informativo, Punto 7.1: Gestione della Documentazione, Punto 8: Procedure). Normativa serie UNI-EN ISO 9000: ALLEGATI Modulo Codici strutture organizzative (MO.01.DIR.AMM.000/PG.01). Report di Registrazione Elenco dei documenti applicati (RR.01.DIR.AMM.000/PG.01) Istruzione Operativa Come scrivere una Procedura (IO.01.DIR.AMM.000/PG.01.) Modulo Modulo di distribuzione documenti (MO.02.DIR.AMM.000/PG.01) 9. INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO 1. Conformità della redazione dei documenti, cioè presenza di tutti gli elementi previsti (codifica, identificazione, struttura, impaginazione). 2. Rispetto delle modalità di conservazione ed archiviazione dei documenti. 10. LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Direttore Medico Ospedale di Rimini-Santarcangelo Direttore Medico Ospedale di Riccione Direttore del Distretto di Rimini Direttore del Distretto di Riccione Direttore del Dipartimento di Sanità Pubblica Direttori dei Dipartimenti Ospedalieri/Territoriali Responsabili Unità Operative/Servizi Direzione Assistenziale Il testo del presente Documento è messo a disposizione di tutto il personale dell Azienda mediante inserimento nell apposita sezione della rete Intranet Aziendale.