GENERALI GLOBAL MODULO DI ADESIONE

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1 GENERALI GLOBAL Fondo Pensione Aperto a contribuzione definita Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 8 (art. 12 del decreto legislativo n. 252 del 5 dicembre 2005) MODULO DI ADESIONE Avvertenza: l adesione deve essere preceduta dalla consegna e presa visione del regolamento, delle condizioni generali di contratto e della nota informativa. Questo modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota Informativa. Pag. 1 a 9 Modulo di Adesione

2 ADERENTE COGNOME NOME SESSO DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. NAZIONE DATA DI PRIMA OCCUPAZIONE CONDIZIONE PROFESSIONALE DATA DI PRIMA ISCRIZIONE ALLA PREVIDENZA COMPLEMENTARE LAVORATORI LAVORATORI LAVORATORI ALTRI ISCRITTI DIPENDENTI DIPENDENTI AUTONOMI E DIVESI DA QUELLI DEL SETTORE PRIVATO DEL SETTORE PUBBLICO LIBERI PROFESSIONISTI PRECEDENTI (comprende soci lavoratori di (comprende soci lavoratori di cooperative con rapporto di cooperative con rapporto di lavoro lavoro subordinato) autonomo) TITOLO DI STUDIO NESSUNO LICENZA LICENZA DIPLOMA ELEMENTARE MEDIA INFERIORE PROFESSIONALE DIPLOMA MEDIA DIPLOMA UNIVERSITARIO/ LAUREA/LAUREA SPECIALIZZAZIONE SUPERIORE LAUREA TRIENNALE MAGISTRALE POST-LAUREA RESIDENZA INDIRIZZO N CAP LOCALITÀ COMUNE PROV. NAZIONE RECAPITO TELEFONICO INDIRIZZO RECAPITO (SE DIVERSO DALLA RESIDENZA) INDIRIZZO N CAP LOCALITÀ COMUNE PROV. NAZIONE RISERVATO ALL ADESIONE DI SOGGETTI FISCALMENTE A CARICO Il sottoscritto dichiara, sotto la sua responsabilità, di essere fiscalmente a carico del/la sig./ra COGNOME NOME aderente al fondo pensione Generali Global. Pag. 2 a 9 Modulo di Adesione

3 ESTREMI DEL DOCUMENTO D IDENTITA DELL ADERENTE CARTA D IDENTITÀ PATENTE DI GUIDA PASSAPORTO PORTO D ARMI TESSERA POSTALE NUMERO DOCUMENTO AUTORITÀ DI RILASCIO LOCALITÀ DI RILASCIO DATA DI RILASCIO DATA DI SCADENZA BENEFICIARI (SCEGLIERE ALTERNATIVAMENTE UNO DEI DUE PUNTI) Beneficiario in caso di morte dell Aderente Gli eredi. Altri: BENEFICIARIO 1 (COMPILARE TUTTI I CAMPI) COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. % Altri: BENEFICIARIO 2 (COMPILARE TUTTI I CAMPI) COGNOME NOME PERCENTUALE DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. % PERCENTUALE Altri: BENEFICIARIO 3 (COMPILARE TUTTI I CAMPI) COGNOME NOME DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA PROV. % PERCENTUALE (la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%) In caso di decesso prima dell esercizio alla prestazione pensionistica, la posizione previdenziale è riscattata dai beneficiari designati, ovvero dagli eredi testamentari o, in mancanza di testamento, dagli eredi legittimi. Pag. 3 a 9 Modulo di Adesione

4 TRASFERIMENTO DA ALTRO FONDO DENOMINAZIONE FONDO DI PROVENIENZA INDIRIZZO FONDO DI PROVENIENZA NOMINATIVO REFERENTE TEL. MONETARIO OBBLIGAZIONARIO GARANTITO OBBLIGAZIONARIO BILANCIATO AZIONARIO Ripartizione percentuale del TRASFERIMENTO % % % % % (la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%) ATTENZIONE: Si ricorda che l aderente dovrà inviare al fondo di provenienza la richiesta di trasferimento in uscita. MODALITA DI ADESIONE Su base individuale Su base collettiva DATORE DI LAVORO RAGIONE SOCIALE PARTITA IVA SETTORE DI ATTIVITÀ SEDE LEGALE INDIRIZZO N CAP LOCALITÀ COMUNE PROV. NAZIONE RECAPITO DI INVIO CORRISPONDENZA (SE DIVERSA DA QUELLA SOPRA INDICATA) INDIRIZZO N CAP LOCALITÀ COMUNE PROV. NAZIONE NOMINATIVO REFERENTE RECAPITO TELEFONICO INDIRIZZO Pag. 4 a 9 Modulo di Adesione

5 CONTRIBUZIONE AZIENDA DIPENDENTE TFR % % % RIPARTIZIONE INVESTIMENTO (SCEGLIERE ALTERNATIVAMENTE IL PUNTO 1 o 2) 1- RIPARTIZIONE PER FONTE (BARRARE IL COMPARTO DI DESTINAZIONE DELLE FONTI PRESENTI) CONTRIBUTO LAVORATORE CONTRIBUTO DATORE DI LAVORO CONTRIBUTO TFR 2- RIPARTIZIONE PERCENTUALE INDIPENDENTEMENTE DALLA FONTE (la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%) MONETARIO OBBLIGAZIONARIO GARANTITO OBBLIGAZIONARIO BILANCIATO AZIONARIO % % % % % MODALITÀ DI CONTRIBUZIONE ALL ADESIONE: BONIFICO BANCARIO: EURO DENOMINAZIONE BANCA: BNP Paribas Securities Services S.C.A. francese INTESTAZIONE CONTO: Generali Italia S.p.A. Generali Global CODICE IBAN: IT 47 X CODICE SWIFT: PARBITMMXXX TRASFERIMENTO IN ENTRATA (compilare la sezione TRASFERIMENTO DA ALTRO FONDO ) SUCCESSIVE CONTRIBUZIONI: ADDEBITO DIRETTO SEPA DIRECT DEBIT (SDD) - COMPILARE LA SEZIONE SOTTOSTANTE BONIFICI BANCARI VERSO IL CONTO CORRENTE DEL FONDO PENSIONE Pag. 5 a 9 Modulo di Adesione

6 MANDATO PER ADDEBITO DIRETTO SEPA Riferimento del Mandato Conto di addebito IBAN Tipo pagamento: ricorrente C o d. a z iendal e Sia Cod. paese CIN IBAN Cod. assegnato dall azienda creditrice al debitore Cin ABI CAB Numero conto corrente Codice SWIFT BIC Dati relativi al soggetto pagante (da compilare se diversi dal Contraente /Assicurando/ esecutore/ titolare effettivo) Nome e Cognome Indirizzo via n Località Cap Paese Cod. Fiscale Codice identificativo del creditore IT27ZZZ Dati relativi all azienda creditrice Generali Italia S.p.A., Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto (TV), Italia Cod. Fiscale FREQUENZA DI ADDEBITO (BARRARE UNA SOLA OPZIONE): MENSILE BIMESTRALE TRIMESTRALE QUADRIMESTRALE IMPORTO DELL ADDEBITO: SEMESTRALE ANNUALE La sottoscrizione del presente mandato comporta l autorizzazione a Generali Italia S.p.A. a richiedere alla Banca del debitore l addebito del suo conto e l autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Generali Italia S.p.A.. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel temine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. (*) Luogo e data Firma del soggetto pagante (*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria banca. COPERTURE ASSICURATIVE ACCESSORIE CASO MORTE MORTE E INVALIDITÀ TOTALE E PERMANENTE CAPITALE ASSICURATO (non oltre il 60 anno) (non oltre il 60 anno) BENEFICIARI (VEDI TABELLA A BENEFICIARI IN CASO DI MORTE) OVVERO: Pag. 6 a 9 Modulo di Adesione

7 - COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA % - COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA % - COGNOME E NOME LUOGO E DATA DI NASCITA % (la somma delle percentuali deve obbligatoriamente avere come risultato 100%) In assenza di indicazione, i beneficiari saranno gli eredi. La copertura assicurativa decorre dalle ore 24 del giorno successivo a quello in cui è stato effettuato il pagamento della contribuzione, si estingue alle ore 24 del 31 dicembre e si rinnova automaticamente, in presenza del versamento del premio, di volta in volta alla scadenza per un periodo di un anno, in mancanza di diversa volontà espressa dall aderente almeno un mese prima della scadenza stessa. Il sottoscritto dichiara di godere di buona salute, di non avere patologie in atto, di non aver subito ricoveri presso ospedali e/o case di cura o simili negli ultimi 5 anni né di averne in programma e di non aver mai subito interventi chirurgici, emotrasfusioni o terapie a base di emoderivati. (Non indicare i ricoveri avvenuti per parto e quelli avvenuti da oltre due mesi, con completa guarigione, per: appendicectomia, tonsillectomia, adenoidectomia, erniectomia, safenectomia, varici, emorroidectomia, meniscectomia, fratture ossee semplici, deviazione del setto nasale, colecistectomia non dovuta a neoplasia). Dichiara altresì di non aver eseguito esami diagnostici, analisi di laboratorio, visite specialistiche o altro, che abbiano dato esito di anormalità. Dichiara inoltre di non percepire una pensione di invalidità né di aver in corso pratiche per il riconoscimento dell invalidità stessa. Conferma che le dichiarazioni rese sono veritiere ed esatte, che non ha taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, consapevole che in caso contrario il contratto non sarà valido. Proscioglie dal segreto professionale i medici e gli Enti che possono o potranno averlo curato o visitato, o altre persone alle quali la Società, anche dopo l eventuale sinistro, credesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni. Riconosce inoltre che la mancata sottoscrizione di dette dichiarazioni non darà luogo all accensione della copertura accessoria. Data e Firma dell Aderente TABELLA A BENEFICIARI IN CASO DI MORTE A Gli eredi legittimi dell'assicurato. B C D E F G Gli eredi testamentari dell'assicurato o, in mancanza di testamento, gli eredi legittimi. I figli nati o nascituri dell'assicurato, con diritto di accrescimento tra loro o, se premorti, gli eredi legittimi dell'assicurato. I genitori dell'assicurato, con diritto di accrescimento tra loro o, se premorti, gli eredi legittimi dell'assicurato. Il coniuge dell'assicurato al momento del decesso o, in mancanza, gli eredi legittimi dell'assicurato. Il coniuge dell'assicurato al momento del decesso o, in mancanza, i figli dell'assicurato. Il coniuge dell'assicurato al momento del decesso e i figli dell'assicurato, con diritto di accrescimento tra loro. Pag. 7 a 9 Modulo di Adesione

8 DICHIARAZIONI DELL ADERENTE Prendo atto che: riceverò conferma dell adesione al Fondo, come previsto all Art. 22 del Regolamento, nella quale saranno precisati, tra l altro, data di iscrizione e le informazioni relative all eventuale versamento; l efficacia dei contratti stipulati mediante vendita a domicilio è sospesa per la durata di sette giorni, decorrenti dalla data di adesione ed entro detto termine l Aderente ha la facoltà di comunicare al venditore o al suo agente, procuratore o commissionario, a mezzo telegramma, il proprio recesso senza corrispettivo; ove trovi applicazione il diritto di recesso, l adesione, nonché l assegnazione delle quote spettanti, avrà efficacia il primo giorno lavorativo successivo all ultimo giorno utile per l esercizio di tale diritto; la facoltà di recesso di cui sopra non trova applicazione per le adesioni effettuate presso sportelli bancari, presso la sede legale o amministrativa di Generali Italia S.p.A., ovvero presso la sede legale o amministrativa del proponente o del soggetto che procede al collocamento, ovvero presso le sedi secondarie autorizzate dei soggetti autorizzati alla vendita a domicilio; l adesione al Fondo Pensione Aperto GENERALI GLOBAL si perfeziona tramite la compilazione completa e sottoscrizione del presente modulo; i termini di valuta riconosciuti dalla Banca Depositaria per il pagamento tramite bonifico bancario è 1 (uno) giorno lavorativo di valuta riconosciuta dalla banca ordinante alla Banca Depositaria. L aderente è responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite sul presente modulo compresa la sussistenza dei requisiti di partecipazione eventualmente richiesti e si impegna a comunicare alla Società ogni variazione che dovesse intervenire. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto il Regolamento e la Nota Informativa relativi al Fondo Pensione Aperto GENERALI GLOBAL. L Aderente dichiara di aver ricevuto, contestualmente alla Nota informativa, il Progetto esemplificativo standardizzato di cui alla deliberazione COVIP del 31 gennaio Luogo Data Firma dell aderente RETE AGENZIA/RETE DISTRIBUTIVA CODICE / COGNOME NOME E FIRMA DELL INCARICATO ALLA RACCOLTA DELL ADESIONE Pag. 8 a 9 Modulo di Adesione

9 Informativa sul trattamento dei dati per fini assicurativi delle persone fisiche (Art. 13 D. Lgs. 196/ Codice Privacy) La informiamo che la nostra Società, Titolare del trattamento, intende acquisire o già detiene i Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili o giudiziari ove indispensabili, al fine di prestare i servizi assicurativi (1) (danni, vita, previdenziali) richiesti o in Suo favore previsti, ivi compresi l adempimento dei correlati obblighi normativi e la prevenzione di eventuali frodi assicurative. I soli dati necessari per perseguire i fini suddetti, da Lei forniti od acquisiti da terzi, saranno trattati in Italia o all estero con idonee modalità e procedure anche informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o Incaricati del trattamento, o comunque operanti quali Titolari autonomi, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa (2). Sempre nell ambito del servizio assicurativo prestato, i Suoi dati potranno essere inoltre comunicati ove necessario a soggetti, privati e pubblici, connessi allo specifico rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in Italia o all estero (3). I Suoi dati non saranno diffusi. Senza i Suoi dati alcuni dei quali richiesti in forza di un obbligo di legge non potremo fornirle, in tutto o in parte, i nostri servizi. Lei potrà conoscere quali sono i Suoi dati trattati presso di noi ed, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti previsti (rettifica, aggiornamento, cancellazione, opposizione etc) rivolgendosi al Responsabile ex art. 7 della Società: Privacy, Via Marocchesa 14, Mogliano Veneto TV - fax privacy.it@generali.com. Sul sito della Società troverà l elenco aggiornato delle informative, dei Responsabili e delle categorie di soggetti a cui possono essere comunicati i dati, nonché le politiche privacy della nostra Società. Consenso al trattamento dei dati per fini assicurativi Ciò premesso, firmando il presente documento Lei autorizza il trattamento dei dati personali - eventualmente anche sensibili - da parte della nostra Società, la loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e il trattamento da parte di questi ultimi a fini assicurativi. (Luogo e data) (Nome e cognome leggibile) (Firma) NOTE: 1. Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione o di previdenza complementare, raccolta dei premi, liquidazione di sinistri o altre prestazioni, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione esercizio e difesa di diritti dell assicuratore, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno, attività statistiche 2. Trattasi di soggetti, facenti parte della catena assicurativa (agenti, subagenti ed altri collaboratori di agenzia, produttori, mediatori di assicurazione, banche, SIM ed altri canali di acquisizione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori, fondi pensione, attuari, legali e medici fiduciari, consulenti tecnici, periti, autofficine, centri di demolizione di autoveicoli, strutture sanitarie, società di liquidazione dei sinistri e dei contratti, ed altri erogatori convenzionati di servizi), società del Gruppo Generali, ed altre società che svolgono, quali outsourcer, servizi di gestione dei contratti e delle prestazioni, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di gestione della corrispondenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio, nonché società specializzate in ricerche di mercato e indagini sulla qualità dei servizi. 3. Contraenti, assicurati, aderenti a Fondi previdenziali o sanitari, pignoratari, vincolatari; assicuratori, coassicuratori, riassicuratori ed organismi associativi /consortili (ANIA, Mefop, Assoprevidenza) nei cui confronti la comunicazione dei dati è funzionale per fornire i servizi sopra indicati e per tutelare i diritti dell industria assicurativa, organismi istituzionali ed enti pubblici a cui i dati devono essere comunicati per obbligo normativo. GIPRY/100/04 Pag. 9 a 9 Modulo di Adesione