Evidence-based medicine: che cos è?

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Sergio Rosi
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1 What do I want from health research and researchers when I am a patient? As a patient, I want decisions about my health care to be informed by reliable evidence (Iain Chalmers, BMJ 1995) Evidence-based medicine: che cos è? L uso cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze disponibili, quando si prendono decisioni riguardanti l assistenza ai singoli pazienti (DL. Sackett et al., BMJ 1996) Evidenze clinicamente rilevanti Esperienza clinica del medico Preferenze del paziente 1

2 Innovatività EBM? Diffusione Ricerca Pratica Tempo EBM e clinica (da U. Giani, 2007, modif.) Problemi terapeutici Ricerca primaria Valutazione dell evidenza Studi clinici Revisioni sistematiche Problema clinico Ricerca dell evidenza Diagnosi Medico Paziente Rapporto medicopaziente Contestualizzazione Decisione clinica Prescrizione 2

3 L EBM è un nuovo paradigma per la pratica clinica L esperienza e l intuito clinico sono essenziali ma non sufficienti per la validità e la generalizzabilità delle conclusioni L apprendimento dai maestri si associa generalmente ad una ridotta attenzione critica Le revisioni degli esperti mancano di criteri formali predefiniti e condivisi ( poco trasparenti ) EBM: le fonti di informazione Gli articoli originali Le revisioni sistematiche Le riviste di II livello (es. Evidence- Based Medicine) 3

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5 Solo medici EBM: come funziona? 1. Definire il problema clinico 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati 5

6 EBM: il problema clinico 1. Definire il problema clinico Qual è la tipologia dei pazienti per i quali si cerca una risposta? Qual è l intervento che si vuole valutare? Qual è la misura utilizzata per valutare l effetto dell intervento? Formulare correttamente la domanda è essenziale per effettuare una efficace ricerca bibliografica EBM: come funziona? 1. Individuare un problema clinicamente rilevante 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati 6

7 EBM: le informazioni 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili pianificare la strategia di ricerca delle informazioni Quali studi verranno utilizzati per la valutazione? Come verranno identificati? EBM: come funziona? 1. Individuare un problema clinicamente rilevante 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati 7

8 EBM: la sintesi delle informazioni 3. Valutare criticamente le evidenze reperite per determinarne la validità e l utilità Come valutare la qualità degli studi? La carenza di informazioni è dovuta a una presentazione incompleta o a un disegno, e un esecuzione, scadente dello studio? Come valutare l eterogeneità fra gli studi? La piramide dell evidenza Casistica Opinione di esperti Studi trasversali Studi cross-over Studi caso-controllo Studi osservazionali prospettici Studi clinici controllati non randomizzati Studi clinici controllati randomizzati 8

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11 Le revisioni sistematiche Sono una metodologia per riconoscere, valutare e sintetizzare la conoscenza disponibile su un determinato argomento Non prevedono necessariamente una sintesi statistica (meta-analisi), anche se questa è la situazione più frequente Sono caratterizzate da: Criteri predefiniti e condivisi Metodologia riproducibile Controllo sulle conclusioni La qualità delle revisioni sistematiche dipende dalla qualità degli studi primari dipende dalla selezione degli studi valutati dipende dalla coerenza degli studi valutati 11

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13 EBM: come funziona? 1. Individuare un problema clinicamente rilevante 2. Reperire in modo efficiente le migliori evidenze disponibili 3. Valutare criticamente le informazioni reperite per determinarne la validità e l utilità 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati EBM: le informazioni 4. Trasferire nella propria pratica clinica le conclusioni tratte dai risultati Qual è la forza delle conclusioni? Quale applicabilità hanno per la pratica clinica? Che ricaduta per la ricerca hanno le conclusioni? 13

14 EBM: La forza delle conclusioni High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. Low: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low: Any estimate of effect is very uncertain. GRADE Working Group, BMJ 2004 Le linee-guida per la pratica clinica Indicazioni prodotte in modo sistematico per aiutare nella decisione il medico e il malato sugli interventi sanitari più appropriati da applicare in circostanze cliniche specifiche National Guideline Clearinghouse: 14

15 EBM Innovatività Diffusione Ricerca Pratica Tempo Le linee-guida per la pratica clinica Il primo e fondamentale merito delle moderne linee-guida basate sull evidenza è di rendere trasparenti al medico la forza, la debolezza e la rilevanza dei risultati della ricerca e di permettere quindi una decisione più consapevole 15

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