La Sindrome Obesità-Ipoventilazione e le Ipoventilazioni Centrali

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1 La Sindrome Obesità-Ipoventilazione e le Ipoventilazioni Centrali Dott. Francesco Carbone II Corso multidisciplinare di aggiornamento La Sindrome delle Apnee Notturne: una sfida diagnostico terapeutica Roma, 8 novembre 2012

2 La Sindrome da Obesità-Ipoventilazione (OHS) Per OHS* si intende una condizione caratterizzata da: Obesità (BMI>30 Kg/m2) Ipoventilazione diurna (PaCO2>45 mmhg) Ipossiemia arteriosa (PaO2 <70 mmhg) in assenza di altre malattie polmonari, neuromuscolari, del metabolismo o della gabbia toracica tali da giustificare l ipercapnia diurna. *(tale patologia fu descritta da Burwell nel 1956 ed indicata col termine di Sindrome di Pickwick)

3 Epidemiologia dell OHS Si stima che circa il 30% dei soggetti obesi presenti l ipoventilazione come complicanza dell obesità severa, determinando un incremento del 25% della mortalità rispetto al 13% dei pazienti obesi non ipercapnici. Tra i pazienti affetti da OSAS il 10-38% presentano OHS.

4 Fisiopatologia DRIVE RESPIRATORIO FATTORI NEURO- ORMONALI ALTERAZIONI DELLA MECCANICA RESPIRATORIA IPOVENTILAZIONE PRESENZA DI OSAS OBESITA

5 Alterazioni della meccanica respiratoria Pazienti obesi con OHS presentano: Riduzione della TLC (capacità polmonare totale) Riduzione della CV (capacità vitale) Riduzione della FRC (capacità funzionale residua) Aumento del RV (volume residuo) Riduzione della compliance Aumento delle resistenze polmonari AUMENTO DEL LAVORO RESPIRATORIO FATICA MUSCOLARE

6 Alterazione del Drive Respiratorio Deficit della risposta ventilatoria all incremento della PaCO2 Ridotta risposta ventilatoria alla ipossiemia (del 20% dei normali valori)

7 Fattori neuro-ormonali Ruolo possibile della Leptina. Ormone prodotto dal tessuto adiposo che agisce a livello ipotalamico riducendo l appetito ed a livello centrale stimolando la ventilazione Nei soggetti con OHS condizione di leptinoresistenza che impedisce la normale risposta ventilatoria all innalzamento della PaCO2

8 Presenza di OSAS OSAS APNEA IPERVENTILAZIONE POST APNEA STATO DI IPOSSIEMIA CRONICA E FRAMMENTAZIONE DEL SONNO RIDUZIONE DELLA RISPOSTA VENTILATORIA PEGGIORAMENTO DELLA IPOSSIEMIA E DELL IPERCAPNIA

9 Clinica della OHS Sintomi: Sonnolenza diurna Russamento Risvegli bruschi con senso di soffocamento Mal di testa al mattino (rialzo della CO2) Disturbi della personalità Depressione

10 Clinica della OHS Segni clinici : Cianosi Segni di Cuore Polmonare Cronico Policitemia secondaria Ipertensione Polmonare

11 Diagnosi della OHS Emogasanalisi arteriosa: - ipercapnia (PaCO2> 45 mmhg) - ipossiemia (PaO2<70 mmhg) - aumento dei bicarbonati (HCO3- >25 meq/l) Spirometria globale: deficit restrittivo Eocardiocolordoppler: ipertensione polmonare

12 Diagnosi della OHS Polisonnografia ASSENZA DI IPOAPNEE O APNEE SO2 COSTANTEMENTE AL DI SOTTO DI 90%

13 Diagnosi differenziale con OSAS OSAS OHS BMI Variabile e proporzionale alla gravità dell OSAS >30 kg/m2 PaCO2 diurna normale >45 mmhg AHI AHI>5 Ipoventilazione notturna con PaCO2 >10 mmhg Desaturazione non associata ad ipo o apnee

14 Terapia OHS Riduzione del peso corporeo Ventilazione non-invasiva (CPAP o Bilevel) riduzione della PaCO2 di 7,7 e aumento della PaO2 di 9,2 per almeno 4 ore di ventilazione

15 Le ipoventilazioni centrali CSA ipercapniche CSA non ipercapniche Alterazioni del drive centrale: sindrome da ipoventilazione centrale (s. di Ondine), Farmacologica, sindrome obesitàipoventilazione Sindrome delle apnee centrali idiopatica Respiro periodico ad alta quota Respiro periodico Cheyne-Stokes Alterazioni dell asse neuro-motorio: SLA Miastenia Post-polio Miopatie Patologie gabbia toracica

16 CSA ipercapniche Alterazioni del drive centrale Lesioni del centro respiratorio (post trauma o incidenti vascolari) Sindrome da ipoventilazione centrale (raro nell adulto riduzione del VC con l addormentamento e aumento della FR) Farmaci con azione depressiva sul SNC (oppiacei) OHS

17 CSA ipercapniche Alterazione dell asse neuro-motorio Sclerosi laterale amiotrofica (SLA) Miopatie Cifoscoliosi

18 CSA non ipercapniche Respiro periodico ad alta quota Sindrome delle apnee centrali idiopatiche (non frequente, spesso non associato a russamento ed obesità, sintomi simili a OSAS) Respiro periodico di Cheyne-Stokes

19 CSA non ipercapniche Respiro di Cheyne Stokes Pattern respiratorio presente durante il sonno in paz con scompenso cardiaco cronico Si caratterizza per una sequenza di almeno 3 cicli consecutivi di crescendo-decrescendo dell ampiezza degli atti respiratori associati a 1) almeno 5 episodi centrali in 1h 2) la sequenza crescendo-decrescendo ha una durata di almeno 10 min.

20 CSA non ipercapniche Respiro di Cheyne Stokes E un fattore di rischio indipendente di mortalità E influenzato dall evoluzione della patologia e dalle condizioni di compenso raggiunte. Si osserva nelle fasi 1 e 2 del sonno non_rem Sinomatologia: insonnia, sonnolenza diurna, dispnea notturna episodica o parossistica

21 Trattamento del Respiro di Cheyne- Stokes Ventilazione polmonare notturna con CPAP o Bilevel Pazienti >75 anni : ossigenoterapia notturna