POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

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1 POLMONE: PATOLOGIA NEOPLASTICA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Agostino De Francisci AOU Careggi

2 MALATTIE NEOPLASTICHE Nell ambito della patologia neoplastica del parenchima polmonare si possono individuare due grandi problematiche clinico-radiologiche. NODULO POLMONARE SOLITARIO NEOPLASIA POLMONARE

3 NODULO POLMONARE SOLITARIO Nella vecchia terminologia si parlava di lesione a moneta (coin lesion). I criteri fondamentali per la definizione sono: ( cm Dimensioni: < 3 cm (Soglia di detection RX: 1 Numero: singola Margini: netti Forma: rotonda od ovale Circondata da polmone aerato Non adenopatie né atelettasia Spesso asintomatica, scoperta casualmente

4 NODULO POLMONARE SOLITARIO Le cause sono numerose, ma più spesso: Benigne frequenti Maligne frequenti Amartoma (10%dei casi, calcificazioni a ( corn pop- ( tubercoloma ) TBC Granulomi Carcinoma bronchiale Carcinoide Metastasi singola (colon, reni, mammella, ( collo testa,

5 NODULO POLMONARE SOLITARIO Cause rare FAV-sequestro Amiloide Ascaridi, filaria, echinococco Cisti broncogene ( IPA Micosi (aspergilloma, Lipoma Micobatteriosi Ascesso Infarto post-embolico Nodulo da Ar Wegener BOOP

6 NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione Caso

7 NODULO POLMONARE SOLITARIO: esempi di progressione Caso 1 86

8 Uno dei passi fondamentali per la diagnosi, data la relativa scarsità di una semeiotica affidabile, è reperire quando possibile radiogrammi precedenti Stabilità di 2 anni per una lesione è in favore di natura benigna

9 NODULO POLMONARE SOLITARIO

10 NODULO POLMONARE SOLITARIO Calcificazioni benigne ( TBC ) Diffuse ( tubercoloma ) Laminate Concentriche Centrali ( amartocondroma ) Pop-corn Calcificazioni periferiche non escludono il ( calcificato carcinoma bronchiale (10% dei casi

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12 NODULO POLMONARE SOLITARIO Attenzione alle pseudo coin lesion Strutture che possono simulare coin lesion : Capezzoli ( dorso Lesioni Cutanee (nevi sul Lesioni Ossee Lesioni Pleuriche (..., Fermagli Abiti (Bottoni), Capigliatura (Spille, Artefatti

13 TC ( Rx Conferma presenza del nodulo (dubbio Escludere altre lesioni polmonari Individuare esatta localizzazione Rapporti con altre strutture Caratterizzazione o diagnosi di natura

14 TC La continuità del volume esplorato elimina l effetto della incongruenza degli atti respiratori, e le macchine multislice consentono di ricostruire a posteriori sezioni anche più sottili di quelle eseguite.

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18 SEMEIOTICA TC FORMA DIMENSIONI MARGINI DENSITA CONTRAST ENHANCEMENT* BIOPSIA *Tecnica Swensen: a 2 > 20 HU per ca bronchiale ( 93% (sensibilità 100%, specificità 77%, accuratezza

20 NODULO POLMONARE SOLITARIO Ulteriore caratterizzazione ( 80% PET (sensibilità 95%, specificità Falsi positivi: granulomi, TBC, micosi, AR, flogosi, Ascessi Falsi negativi: BAC, carcinoide, lesioni <0,8 cm Utili per staging Correla con malignità e sopravvivenza

21 NODULO POLMONARE SOLITARIO FIBROBRONCOSCOPIA- BIOPSIA in caso di: Ca centrali ( 10% Ca periferici < 2 cm ( accuratezza ( 50% Ca periferici > 2 cm ( accuratezza VIDEOTORACOSCOPIA ASSISTITA NAB/TAC guidata per lesioni periferiche con diametro > ( pnx 1 cm ( accuratezza= 43-97% con 20% Nello screening con TC, per noduli sospetti di diametro < 1 cm, si eseguono controlli a 3, 6, 12 mesi

22 FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA Apparato Respiratorio TOSSE EMOFTOE DISPNEA ACUTA DISPNEA PROGRESSIVA

23 FLOGOSI ACUTA FLOGOSI CRONICA Apparato Respiratorio TOSSE EMOFTOE DISPNEA ACUTA DISPNEA PROGRESSIVA

24 NEOPLASIE FORME : CENTRALI PERIFERICHE

25 FORME : CENTRALI PERIFERICHE

26 FORME PERIFERICHE: sono più spesso scarsamente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia è essenziale Si apprezzano abitualmente per la loro massa reale

27 FORME : CENTRALI PERIFERICHE

28 FORME CENTRALI: sono più spesso precocemente sintomatiche per la loro dimostrazione la Radiologia riveste un ruolo non sempre fondamentale: le neoplasie centrali possono essere diagnosticate anche senza il suo apporto Si apprezzano per lo più per le turbe della ventilazione indotte

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30 In un paziente fumatore con tosse ed emoftoe la negatività del radiogramma l iter standard non deve arrestare diagnostico. Persistendo i segni clinici è necessaria la broncoscopia. Rispetto alla broncoscopia, la TC possiede un potere informativo globale superiore ma non fornisce la diagnosi istologica.

31 TUMORE POLMONARE Causa più frequente di morte per neoplasia In aumento in entrambi i sessi CLASSIFICAZIONE ISTOLOGICA ( microcitoma ) -Carcinoma a piccole cellule ( epidermoide ) -Carcinoma a cellule squamose -Adenocarcinoma -Carcinoma a cellule giganti -Carcinoma adenosquamoso -Carcinoma bronchiolo-alveolare 80% NSCLC 20% SCLC

32 TUMORE POLMONARE Forma centrale Tipi più frequenti: Epidermoide e microcitoma Forma periferica Adenocarcinoma forma più frequente, anche epidermoide e microcitoma

33 Forma periferica Diametro Profili: corona radiata, tail-sign, linfangite carcinomatosa Cavità (ca squamoso, presenza o meno di livelli, spessore pareti; DD con TBC, ascesso, AR, Wegener, ( Idatidosi ( Horner Pancoast ( dolore e sindrome di BAC ( nodulo singolo, consolidazione, noduli multipli, opacità diffuse, broncogramma aereo, CT ( leggere angio sign, clinica, opacità

34 Versamento pleurico ( 10%) Invasione parete ( 5%) con dolore Adenopatie ilo-mediastiniche, metastasi (paralisi ( ricorrente frenico ( M1 Lesioni satelliti ( T4,

35 Alla Diagnostica per immagini spettano i seguenti compiti: DIMOSTRARE LA PRESENZA DELLA LESIONE (. D.D ) DISCRIMINARLA STADIARLA SEGUIRLA NEL FOLLOW-UP

36 NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Broncogeno Anaplastico a grandi cellule

37 NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide o Squamocellulare

38 NEOPLASIE POLMONARI Carcinoma Epidermoide o Squamocellulare Cavitazione di un carcinoma epidermiode

39 NEOPLASIE POLMONARI Atelettasia Ostruttiva Massiva del polmone destro da interessamento del bronco principale di destra Nota la trachea deviata verso il lato dell atelettasia

40 NEOPLASIE POLMONARI Versamento Neoplastico recidivante

41 NEOPLASIE POLMONARI Segno della S di Golden Indica che l atelettasia deriva dalla presenza di una massa

42 DIAGNOSI DIFFERENZIALE PIÙ FREQUENTI PROBLEMATICHE DI DIFFICILE SOLUZIONE SU ELEMENTI RADIOLOGICI ASCESSO vs CA ASCESSO UNRESOLVING PNEUMONITIS

43 STAGING NEOPLASIE POLMONARI METODICHE: TAC total body RM Ecografia Scintigrafia- PET NAB Mediastinoscopia

44 PET PET fornisce nuove informazioni nella maggioranza dei casi, specie per N Sensibilità Specificità TAC PET 65% 80% 75% 90% anche per M1 insospettato nel 10% dei casi e corregge i falsi positivi della TAC; con la PET si possono avere falsi positivi e negativi. Valutazione residuo e recidive post- intervento DD tra recidiva e fibrosi Non è utile per valutazione T e per ricerca metastasi cerebrali

45 Adenoma Bronchiale diverse forme istologiche: carcinoide, carcinoma adenoido cistico, c. mucoepidermoide Neoplasie a basso grado di malignità Crescita endo ed extrabronchiale Interessano generalmente i bronchi prossimali (air trapping, occlusione bronchiale, atelettasia, polmonite ( ostruttiva Talvolta metastasi ai linfonodi mediastinici Rare metastasi ad organi extratoracici o ematogene

46 METASTASI POLMONARI Neoplasie polmonari più frequenti Si hanno in 1/3 dei pazienti con neoplasie solide Nel 50% dei casi da tumori extra-toracici metastatizzati al polmone Via ematica, linfatica, invasione per contiguità

47 METASTASI POLMONARI Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari: Mammella Rene Polmone stesso Tiroide Melanoma Testicolo Osteosarcoma Corioncarcinoma Meno frequenti: Colon Prostata Utero

48 METASTASI POLMONARI Diagnosi RX TORACE Primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli con diametro < 1 cm e in certe ( ilo aree ( apici, basi, TC SPIRALE Vede noduli di diametro > 3 mm circa. E la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel follow-up post chemioterapia. Metastasi singole o multiple? La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando RX è negativo, dipende dal sospetto clinico e dalle probabilità pre-test ( Bayes).

49 METASTASI POLMONARI Indicazioni per TAC spirale Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a dare metastasi polmonari se il trattamento e la prognosi possono essere modificati dal riscontro di metastasi polmonari. Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi. L accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se non esiste terapia efficace.

50 METASTASI POLMONARI : ematogene Metastasi miliariformi: (dimensioni di mm) da neoplasie altamente vascolarizzate (C. rene, tiroide, osteosarcoma, ( corionepitelioma

51 METASTASI POLMONARI SCINTIGRAFIA Talora utile esempio: scintigrafia ossea per osteosarcoma, tiroide, total body, PET

52 METASTASI POLMONARI Noduli multipli, più spesso periferici, basali, a margini netti, di dimensioni variabili Le più rare metastasi singole entrano in d.d. Con il Ca bronchiale (valutazione probabilistica, anche in base al tipo di Ca primario). Metastasi singole possono essere dovute a neoplasie del colon, rene e mammella Le metastasi possono essere: emorragiche ( squamoso cavitate (Ca ( Condrosarcoma calcificate(osteosarcoma, ( rene miliariche (Ca tiroide, Melanoma, Ca linfangite carcinomatosa (Ca polmone, ( pancreas Mammella, Ca colon, Ca embolia tumorale Soglia di visibilità RX: circa 1 cm Soglia di visibilità TC: circa 3mm (ma bassa specificità: DD con granulomi, TBC, micosi, linfonodi subpleurici PET BIOPSIA Impiego TC: 1) ricerca di metastasi se Rx è negativo in pz con alta propensione per metastasi polmonari solo se prognosi e terapia possono essere modificate. 2) nei pazienti con metastasi già nota (si pensa unica) in previsione di asportazione chirurgica

53 SOSPETTO TUMORE POLMONARE INDAGINE DI 1 LIVELLO torace in 2 proiezioni INDAGINI DI 2 LIVELLO broncoscopia TC, TC-PET, RM agoaspirato (fluoro-guidato o ( TC-guidato

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55 What is a Nodule? nodule: any pulmonary or pleural lesion represented in a radiograph by a sharply defined, discrete, nearly circular opacity 2-30 mm in diameter from the Fleischner Society's Glossary of Terms ( 1984 for Thoracic Radiology (AJR

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57 Is this a Nodule?

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60 Reader 1 Reader 2 Reader 3

61 Nei programmi di screening è emerso, in studi retrospettivi, che dal 20 al 90% dei noduli rilevati erano già presenti nel controllo precedente. Di questi il 40% veniva rilevato da altro radiologo, avvertito della presenza di nodulo neoplastico. E stato proposto un softwhere che possa aiutare nel rilievo di noduli, in esami Rx e TAC. CAD (Computer-Aided- Detection)

62 CAD Figure 2. Schematic shows the gridcad framework and the flow of information among the components. Pan T C et al. Radiographics 2007;27: by Radiological Society of North America

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66 NODULO POLMONARE SOLITARIO 4 mesi 1,094 cm3 +55%

67 RICORDARE Un tumore centrale endobronchiale può non dare alcun segno di sé nel radiogramma standard. E anche possibile, per quanto raramente, che sia presente un tumore periferico con quadro radiologico apparentemente negativo.

68 RICORDARE Non di rado una neoplasia centrale si manifesta con un quadro clinico simil-broncopneumonico. Esistono neoplasie periferiche il cui aspetto è molto lontano da quello indicato come classico del tumore. L ascesso e il cancro-ascesso sono radiologicamente indistinguibili.

69 RICORDARE Ogni opacità polmonare non identificata è potenzialmente un tumore maligno. Un atteggiamento mentale del tutto ragionevole è quello di considerare ogni opacità polmonare un tumore fino a prova (certa) contraria.

70 ( infine ) RICORDARE l esameècontrariasicuraprovala istologico o citologico che depone a favore di altra diagnosi ben definita. Se si considera invece la risposta alla terapia, questa deve essere inequivocabile, per guarigione certa della lesione (o suo esito in cicatrice).