La strategia diagnostica: indicazione e interpretazione dei principali test diagnostici di laboratorio invasivi e non invasivi

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1 La strategia diagnostica: indicazione e interpretazione dei principali test diagnostici di laboratorio invasivi e non invasivi Fabrizio Ammirati UOC Cardiologia GB Grassi ASL RM D Ostia Roma

2 Introduzione La sincope è un sintomo che può essere espressione di svariate condizioni cliniche con prognosi di diversa gravità. Raramente è possibile documentare una sincope spontanea e, quindi, ottenere una diagnosi certa. Tutte le procedure diagnostiche correntemente usate nella pratica clinica hanno un limitato potere diagnostico e la loro sensibilità e specificità dipende dal contesto clinico in cui vengono utilizzate, dai protocolli di esecuzione e dalla valutazione che ne viene fatta. La scelta degli esami per la diagnosi di sincope è spesso casuale, non standardizzata,con alti costi e scarsi risultati clinici.

3 The Shotgun Approach The shotgun approach..is an extraordinary expensive approach and, more often than not, unsuccessful. This approach is clearly unsatisfactory Noble and Prystowsky

4 Lo studio OESIL 1 Studio Osservazionale sulla Gestione della Sincope in 15 ospedali della Regione Lazio (1997) 0,9% di tutti gli accessi al DEA e 1,3%di tutti i ricoveri ospedalieri 54,4% di diagnosi indeterminate dopo un completo e costoso percorso diagnostico senza una specifica metodologia (the shotgun approach )

5 Sincope indeterminata alla dimissione dopo ricovero in 0spedale OESIL 1 ECSIT OESIL 2 EGSYS BREST

6 Algoritmo diagnostico dello Studio OESIL 2 approccio guidato dalla valutazione iniziale : anamnesi, E.O., ECG Syncope Step 1 ER Anamnesi,EO,, ECG Diagnosi Ipotesi diagnostica Neuromediata Cardiaca Neuro-Psich. Step 2 Tilt Test Diagnosi ecocardio Holter, SEF neurological ev. EEG,TAC Diagnosi Eur Heart J 2000; 21:

7 Variazioni della prevalenza delle diverse forme di perdita di coscienza transitoria in diverse epoche Diagnosi Anno 1980* Anno 2000** Anno 2006*** Sincopi neuromediate riflesse e da ipotensione ortostatica 37% 56% 76% Sincopi da aritmie cardiache 13% 11% 11% Sincopi da malattie strutturali cardio-polmonari Perdite di coscienza transitorie non sincopali 4% 3% 5% 10% 9% 6% Sincopi indeterminate 36% 20% 2% * Dati derivati da 6 studi (1499 patients) ** Dati derivati da 4 studi (1640 patients) *** Dati derivati dallo studio EGSYS 2 (465 patients)

8 Potere diagnostico dei test clinici più frequentemente impiegati in 465 pazienti nello studio EGSYS (Brignole 2006) Indicazioni appropriate (% pazienti) Potere diagnostico (% test) Elettrocardiogramma 100% 7% 14 Tilt test 16% 61% 1.6 Massaggio del seno carotideo 14% 28% 3.6 Esami ematochimici 11% 40% 2.5 Ecocardiogramma 11% 10% 10 Holter/monitoraggio telematico in ospedale NNT 8% 48% 2.1 TAC cerebrale/rmn cerebrale 4% 23% 4.3 Studio Elettrofisiologico 3% 33% 3.0 EEG 3% 31% 3.2 Test ergometrico 2% 30% 3.3 Coronarografia 2% 62% 1.6 Doppler carotideo 0% 0% RX torace 0% 0% Ecografia addominale 0% 0% NNT = numero pazienti da trattare

9 Massaggio del seno carotideo Indicato nei pazienti con età > 40 anni con sincope di incerta eziologia Esecuzione Massaggio Metodo dei Sintomi : E diagnostico se riproduce sintomi e se determina:: - pausa asistolica > 3 - calo della PA di 50 mmhg Controindicazioni: Soffio carotideo, pregresso e/o recente ictus cerebrale Complicanze: TIA cerebrale 0.28%-0.45% ECG Inizio 10 s Pressione arteriosa Fine Sincope Supino massaggio a destra 10 Supino massaggio a sinistra 10 Ortostatismo massaggio a destra10 Ortostatismo massaggio a sinistra10

10 Monitoraggio continuo battito per battito della pressione arteriosa in corso di massaggio del seno carotideo. Le frecce indicano bradicardia (fc in blu), ipotensione (PA in rosso) e calo della gittata cardiaca (grigio) in concomitanza di sincope indotta da massaggio del seno carotideo bilaterale.

11 ECG in corso di massaggio del seno carotideo. Il massaggio determina blocco A-V totale con asistolia e perdita di coscienza

12 Ipotensione Ortostatica Un decremento di più di 20 mmhg della pressione arteriosa sistolica e di più di 10 mmhg della pressione arteriosa diastolica durante un periodo di 3 minuti dopo il passaggio dalla posizione distesa a quella eretta Consensus Committee of the American Autonomic Society, Neurology, 1996;46:1470

13 Le diverse forme di intolleranza ortostatica Intolleranza Ortostatica Iniziale entro i primi 30 sec Intolleranza Ortostatica Tardiva entro 30 min Ipotensione Ortostatica Classica entro 3 5 min

14 Comportamento della pressione arteriosa sistolica (PAS) e della frequenza cardiaca (FC) durante sincope ortostatica (Forma Classica) indotta in corso di tilt test (registrazione continua battito per battito). 120 SINCOPE PAS FC Tempo di tilt

15 Tilt test: performance diagnostica dei diversi protocolli Positive Rate Range Specificità Passivo 50% 25-80% 95% ISOproterenolo 66% 40-85% 75% Nitrati 58% 52-64% 90%

16 Tilt Test Protocollo Italiano 5 minuti in posizione supina (fase basale) min. ortostatismo a (fase passiva) min. dopo somministrazione di isoproterenolo/isoprenalina o nitroglicerina sl 400 μg (fase potenziata) End-point: induzione sincope (test positivo) o completamento del test (test negativo)

17 Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmhg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope vaso-vagale di tipo cardioinibitorio indotta da tilt test (misurazione battito per battito). 160 SINCOPE PAS FC Tempo di tilt (sec) Asistolia Recupero stato di coscienza

18 Fig 7 Sincope vasovagale di tipo cardioinibitorio. ECG in corso di tilt test. La frequenza cardiaca cala drasticamente con comparsa di blocco A-V avanzato ed asistolia prolungata

19 Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmhg) e della frequenza cardiaca (bpm) in corso di sincope vasovagale di tipo vasodepressivo indotta da tilt test (misurazione battito per battito) SINCOPE PAS FC Recupero stato di coscienza 0 Tempo di tilt (sec)

20 Classificazione della risposta positiva durante la sincope indotta dal tilt test Tipo I Mista: la pressione arteriosa cala prima della frequenza cardiaca che non scende sotto i 40bpm Tipo 2A Cardioinibitoria senza asistolia: la pressione arteriosa cala prima della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca cala sotto i 40 bpm senza asistolia Tipo 2B Cardioinibitoria con asistolia: la pressione arteriosa cala contemporaneamente o prima della frequenza cardiaca. Asistolia superiore a 3" Tipo 3 Vasodepressiva: cala la pressione arteriosa. La frequenza cardiaca non cala più del 10% del valore massimo raggiunto durante il tilt test Incompetenza cronotropa: la frequenza cardiaca non aumenta durante il tilt test Eccessivo incremento della frequenza cardiaca oltre i 130 bpm all inizio dell ortostatismo e/o durante il tilt test

21 Tilt test Una risposta cardioinibitoria al tilt test può predire una asistolia prolungata durante sincope spontanea Una risposta vasodepressiva o mista al tilt test non esclude una sincope cardioinibitoria con pausa prolungata durante sincope spontanea

22 Indicazioni al Tilt Test Sospetto di Sincope vasovagale TLOC in assenza di Cardiopatia Sincope Indeterminata dopo esclusione di cause cardiache Differenziare SVV con clonie da Epilessia con convulsioni Unico episodio Sincopale in contesto potenzialmente pericoloso Quando richiesto dal Paziente o la dimostrazione di suscettibilità alla SVV ha rilevante valore clinico Valutare le cadute a terra ricorrenti dell anziano con assenza di prodromi e amnesia relativa agli episodi

23 Il Tilt Test non è utile Per valutare l efficacia della Terapia Per valutare un unico episodio senza traumi in assenza di cardiopatia e occorso fuori da un contesto potenzialmente pericoloso

24 Significato Clinico del Tilt Test Positivo Il tilt test positivo avvalora la diagnosi di sincope neuromediata in pazienti senza cardiopatia strutturale identificando una sincope con prognosi benigna Una risposta cardioinibitoria al tilt test in pazienti senza cardiopatia strutturale può predire una sincope spontanea cardioinibitoria Un tilt test negativo o con risposta mista o vasodepressiva non esclude una sincope spontanea cardioinibitoria Un tilt test positivo, in presenza di malattia strutturale cardiaca, non può essere considerato conclusivo (indica suscettibilità alla sincope neuromediata ma vanno escluse altre concomitanti cause di sincope a prognosi peggiore come quelle di origine aritmica) Il significato di risposte anomale diverse dall induzione di sincope al tilt test non è del tutto chiarito

25 Utilità dell Ecocardiografia nella gestione della Sincope Scopo diagnostico identificazione di malattie strutturali cardiache e cardiopolmonari potenziale causa di sincope Stratificazione del rischio di morte improvvisa mediante il calcolo della FE Una FE>50% esclude una disfunzione sistolica ed identifica pazienti con buona prognosi Una disfunzione sistolica ( 40%) è confermata in circa il 27% dei pazienti con anamnesi di cardiopatia e ECG anormale Cardiopatia con disfunzione sistolica severa (FE <30%) e sincope identifica pazienti ad alto rischio di MI a 2 anni Link M.S. et al. Ann. J. Card. 1999; MiddleKauff et al. J Am. Coll. Cardiol. 1993

26 Principali malattie cardiache e cardiopolmonari che possono causare sincope Valvulopatia ostruttiva (stenosi aortica) Cardiopatia ipertrofica ostruttiva e non Tumori cardiaci (mixoma) Infarto miocardico acuto/ischemia miocardica Dissezione aortica Malattia del pericardio e tamponamento cardiaco Embolia polmonare ed ipertensione polmonare Displasia del ventricolo dx Anomalie congenite delle coronarie

27 Utilità Clinica dello Studio Elettrofisiologico (SEF) Nella Sincope senza evidenza di cardiopatia (ECG normale, esame obiettivo normale, assenza di palpitazioni) lo SEF non è utile per le scarse probabilità di indurre aritmie. Nella Sincope e cardiopatia lo SEF ha più probabilità di individuare una causa aritmica della sincope (Linzer M et al. Am Intern Med 1997) Il potere diagnostico dello SEF nell identificare le cause di sincope dipende dal protocollo utilizzato e dalla probabilità pre test di ottenere un risultato clinicamente utile

28 Indicazioni al SEF Cardiopatia ischemica con FE>35% se la valutazione iniziale suggerisce una possibile causa di sincope e non sia evidente l indicazione all impianto di defibrillatore In pazienti con blocco di branca se i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi Sincope preceduta da palpitazioni se i test non invasivi non hanno prodotto una diagnosi Lo SEF ha una sensibilità e specificità variabile, raggiunge una maggiore performance diagnostica in pazienti con ECG alterato e cardiopatia Uno SEF negativo in presenza di cardiopatia non esclude definitivamente possibili cause aritmiche di sincope

29 SEF è indicato nel sospetto di bradicardia intermittente TRNSC 800 msec indica un rischio di sincope bradiaritmica otto volte più alto rispetto a valori inferiori (Menozzi C. Am J Cardiol 1998) possibile blocco atrioventricolare (A V) in presenza di blocco di branca (BB) valutazione dell intervallo H-V può essere effettuata con la sola registrazione di potenziali endocavitari, durante infusione di farmaci con effetto sul nodo A-V (ajmalina, disopiramide, procainamide) o durante pacing atriale incrementale tachicardia sopraventricolare o ventricolare L induzione di una tachicardia sopraventricolare è diagnostica solo se riproduce la sincope. In realtà una sincope da tachiaritmia atriale è un evento raro che in genere si associa a palpitazioni e ipotensione suggerendo un concomitante riflesso neuromediato

30 Lo SEF è sicuramente diagnostico in presenza di bradicardia sinusale e TRNSC prolungato se in presenza di BB si registra un HV 100msec o si induce un blocco A V 2 3 grado durante stimolazione atriale incrementale di base o durante infusione farmacologica se induce una tachicardia sopraventricolare che riproduce sintomi spontanei o ipotensione se induce una tachicardia ventricolare monomorfa in pazienti con cardiopatia ischemica

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33 Lo SEF è solo indicativo se l intervallo HV è tra 70 e 100 msec se induce una tachicardia ventricolare polimorfa in pazienti con sindrome di Brugada, displasia aritmogena del ventricolo dx ed in pazienti con pregresso arresto cardiaco L induzione di una tachicardia ventricolare polimorfa o di fibrillazione ventricolare in pazienti con cardiomiopatia dilatativa ischemica o non ischemica ha un basso valore diagnostico e prognostico.

34 Indicazioni al Test Ergometrico nella Sincope Sincope durante sforzo, in presenza di cardiopatia strutturale, suggerisce una possibile causa cardiaca (in presenza di un disturbo di conduzione IV, l incremento della FC può indurre la comparsa di BAV di 2 e 3 in genere sotto Hissiano). J Am Cardiol 1983 Sincope durante sforzo, in assenza di cardiopatia strutturale, può essere espressione di una vasodilatazione da riflesso vagale (atleti) Eur Heart J 2002 La sincope dopo sforzo è generalmente dovuta a disautonomia o ad un meccanismo neuromediato Am J Cardiol 1995 E diagnostico solo se riproduce sincope con modificazioni emodinamiche o induce BAV 2 3 anche senza sincope.