FAC-SIMILE. Cognome e Nome Sesso (M/F) Codice fiscale. Data di nascita Comune/Città/Stato estero di nascita Res. Est.

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1 Helvetia Compagnia d'assicurazioni sulla Sede Legale e Direzione Generale Via G.B. Cassinis, Milano Tel Fax Capitale Sociale Euro interamente versato Numero di iscrizione del Registro Imprese di Milano Codice Fiscale e Partita IVA R.E.A. n Iscr. Albo Imprese di Ass. n Iscr. Albo Gruppi Ass. n d ord. 031 Società soggetta alla Direzione ed al Coordinamento della Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA Società con unico Socio Impresa Autorizzata con D.M. n del 2/11/87 pubbl. su G.U. n. 263 del 10/11/1987 Modulo di adesione Helvetia AEQUA PIANO INDIVIDUALE PENSIONISTICO DI TIPO ASSICURATIVO - Fondo Pensione (iscritto all albo tenuto dalla COVIP con il n. 5079) Prima dell adesione l Aderente deve ricevere e prendere visione del Regolamento, del Progetto esemplificativo standardizzato, delle Condizioni generali di contratto e della Nota informativa della quale il presente modulo è parte integrante e necessaria. Il contratto si intende concluso nel momento in cui l Aderente ha compilato in ogni sua parte e ha sottoscritto il Modulo di adesione. A seguito del primo versamento contributivo la Compagnia comunicherà in forma scritta all Aderente la data di decorrenza e i dati relativi al primo versamento. Il presente modulo è inefficace e la Compagnia lo respinge ove esso sia incompleto ovvero alterato. L Aderente firmando il presente modulo è responsabile della veridicità di quanto vi è dichiarato, anche se le risposte sono materialmente scritte da terzi. N. C-FI-AE-0/ GENERALITÀ DELL ADERENTE Tipologia Aderente: lavoratori dipendenti soci lavoratori di cooperative non lavoratori e soggetti fiscalmente a carico lavoratori autonomi e assimilati liberi professionisti altro Cognome e Nome Sesso (M/F) Codice fiscale Data di nascita Comune/Città/Stato estero di nascita Res. Est. Indirizzo di residenza C.A.P. Città Prov. Stato Tipo e numero documento Emesso da Luogo e data di rilascio Indirizzo di recapito (se diverso dalla residenza) C.A.P. Città Prov. Stato Descrizione attività Cellulare Iscritto alla Previdenza Obbligatoria: fino al 28/04/1993 dopo il 28/04/1993 già iscritto a forma pensionistica complementare alla data del 31/12/2006 non iscritto a forma pensionistica complementare alla data del 01/01/2007 vecchio iscritto (ossia colui che al 28/04/1993 figurava iscritto a forme pensionistiche complementari istituite prima del 15/11/1992 e che non ha mai riscattato la propria posizione previdenziale) Beneficiari in caso di decesso dell Aderente prima dell accesso alle prestazioni pensionistiche: eredi testamentari dell Aderente, o in mancanza gli eredi legittimi eredi legittimi dell Aderente altri beneficiari (compilare la sezione sottostante): Cognome e Nome o Denominazione Sociale Codice Fiscale o Partita Iva % Capitale Cognome e Nome o Denominazione Sociale Codice Fiscale o Partita Iva % Capitale Cognome e Nome o Denominazione Sociale Codice Fiscale o Partita Iva % Capitale RAPPRESENTANTE LEGALE O SOGGETTO VERSO IL QUALE L ADERENTE RISULTA FISCALMENTE A CARICO (compilare l Allegato A in caso di soggetto incapace o limitatamente capace ovvero in caso di Aderente familiare a carico) ADESIONE CON SOGGETTO TERZO CHE EFFETTUA IL VERSAMENTO PER CONTO DELL ADERENTE (compilare l allegato B) COMPARTI PRESCELTI Per il T.F.R.: (può essere scelto un solo comparto) Gestione interna separata HV Previrend Fondo interno Helvetia Multimanager Flessibile Fondo interno Helvetia Multimanager Equity Per tutte le altre tipologie di contributo: Quota % dell investimento (minima 20%) Datore Lavoro - Aderente Gestione interna separata HV Previrend % % Fondo interno Helvetia Multimanager Flessibile % % Fondo interno Helvetia Multimanager Equity % % Data di adesione (conclusione) Data decorrenza piano versamenti Intermediario Data di accesso alla prestazione pensionistica Codice intermediario Mod. C-FI-AE-0 Ed. 03/2013 Pagina 1 di 6 Copia per Aderente

2 CONTRIBUZIONE E MODALITÀ DI VERSAMENTO (compilare anche in caso di adesione con trasferimento da altra forma pensionistica) Modalità di versamento dei contributi assegno non trasferibile intestato a Helvetia Vita S.p.A. (la cui data di valuta è fissata al secondo giorno lavorativo successivo alla data di presentazione all incasso sul conto corrente intestato a Helvetia Vita S.p.A. ); bonifico bancario sul conto corrente intestato a Helvetia Vita S.p.A. (IBAN: IT77H ), la cui data di valuta è quella riconosciuta a favore di Helvetia Vita S.p.A. dalla Banca ordinante; assegno non trasferibile intestato all Agenzia (la cui data di valuta è fissata al giorno di ricezione/registrazione del mezzo di pagamento in Agenzia); bonifico bancario sul conto corrente intestato all Agenzia, la cui data di valuta è fissata al giorno di ricezione/registrazione del mezzo di pagamento in Agenzia; per i contributi successivi al primo, R.I.D. (autorizzazione permanente di addebito in c/c) sul conto corrente intestato a Helvetia Vita S.p.A. (IBAN: IT77H ), la data di valuta è quella riconosciuta a favore di Helvetia Vita S.p.A. ; fermo restando che le relative spese gravano direttamente sull'aderente. I versamenti contributivi devono essere effettuati esclusivamente tramite bonifico direttamente a favore di Helvetia Vita S.p.A. sul conto corrente bancario avente codice IBAN IT77H : per importi di versamenti superiori ad Euro (inserendo come causale il numero di adesione con cognome e nome dell Aderente ed il nome del prodotto); in caso il prodotto sia collocato a mezzo di fattispecie contrattuali qualificabili come contratti di appalto pubblico di servizi in base al Codice dei Contratti Pubblici (D.Lgs. n. 163/2006), per i quali la Società assume gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all'art. 3 della Legge n. 136/2010 e successive modifiche (inserendo come causale il numero di adesione, con cognome e nome dell Aderente, il codice CIG, l eventuale CUP e il nome del prodotto). E escluso il pagamento dei versamenti contributivi in contanti o con modalità diverse da quelle sopra indicate. 1) C Contributo annuale dell aderente Pari a euro o al % del reddito, che corrisponde a euro Per il primo contributo il versamento sarà effettuato mediante: assegno non trasferibile intestato a Helvetia Vita S.p.A.. assegno non trasferibile intestato all Agenzia. Per i contributi successivi al primo mediante: assegno non trasferibile intestato a Helvetia Vita S.p.A.. bonifico bancario sul conto corrente intestato a Helvetia Vita S.p.A.. assegno non trasferibile intestato all Agenzia. bonifico bancario sul conto corrente intestato all Agenzia. R.I.D. (autorizzazione permanente di addebito in c/c). Riferimenti bancari della Banca autorizzatrice. IBAN 2) C Eventuale contributo del datore di lavoro Pari a euro o al % della retribuzione, che corrisponde a euro, mediante : 3) C Conferimento del TFR pari a: 100% altra percentuale pari a: % mediante : Per le tipologie di versamento dei contributi di cui ai precedenti punti 1), 2) e 3) la periodicità prescelta è la seguente: mensile bimestrale trimestrale quadrimestrale semestrale X annuale DATI AZIENDA (da compilare in caso di conferimento del TFR o di contributo da parte del datore di lavoro) Denominazione sociale Partita Iva Codice Fiscale Codice Azienda Indirizzo Cap Comune Prov. Attività Telefono Mod. C-FI-AE-0 Ed. 03/2013 Pagina 2 di 6 Copia per Aderente

3 4) C Contributo aggiuntivo (da compilare solo in caso di contributo aggiuntivo all atto dell adesione) Il contributo è pari a: euro e viene versato mediante: assegno non trasferibile intestato a Helvetia Vita S.p.A.. assegno non trasferibile intestato all Agenzia. 5) C Trasferimento dalla seguente forma pensionistica Denominazione Forma pensionistica Estremi della posizione individuale Anzianità contributiva di partecipazione a forme pensionistiche complementari anni e mesi. Numero di iscrizione Covip Firma dell Aderente Luogo e data (solo in caso di trasferimento da altra forma pensionistica) DICHIARAZIONI Prendo atto che non sono ammesse altre modalità di versamento al di fuori di quelle riportate nel precedente paragrafo, e prendo atto delle relative date di valuta. Ai sensi del Regolamento resto in attesa degli estremi dell adesione, che vorrete inviare al mio indirizzo. Ai sensi del Regolamento, sono responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite a Helvetia Vita S.p.A. anche ai fini di quanto previsto in materia di contribuzione e mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati forniti. Ho ricevuto la Nota informativa, il Progetto esemplificativo standardizzato, le Condizioni generali di contratto ed il Regolamento del Piano individuale pensionistico. Dichiaro di essere stato informato della facoltà di esercitare il diritto di ripensamento, sulla base della normativa applicabile, dall impegno preso con Helvetia Vita S.p.A. mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento da inviarsi entro 30 giorni dalla data riportata nel presente modulo. Firma dell Aderente Luogo e data AVVERTENZE In caso l Aderente scelga di versare tramite R.I.D. con frequenza mensile, si consiglia solo per il primo contributo pagato all atto dell adesione di versare una rata di ammontare pari a due mensilità, in considerazione del fatto che l attivazione del R.I.D. non è immediata (a titolo meramente esemplificativo qualora il contributo annuale fosse di euro, la prima e la seconda rata mensile da corrispondersi in unica soluzione ammonterebbe ad un totale di 200 euro complessivi). CLAUSOLE DA APPROVARE ESPRESSAMENTE Ai sensi degli articoli 1341 e 1342 del C.C., dichiaro di accettare integralmente tutti gli articoli del Regolamento del Piano individuale pensionistico e specificatamente i seguenti articoli del Regolamento : Spese (art. 7), e Modifiche del Regolamento (art. 20). Firma Aderente Luogo e data Questo documento è stato emesso in Intermediario: il Mod. C-FI-AE-0 Ed. 03/2013 Pagina 3 di 6 Copia per Aderente

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5 Numero modulo di adesione 94/HA/ HELVETIA AEQUA PIANO INDIVIDUALE PENSIONISTICO DI TIPO ASSICURATIVO - FONDO PENSIONE (iscritto all albo tenuto dalla COVIP con il n. 5079) ALLEGATO A (da ritornare a Helvetia Vita S.p.A. unitamente al modulo di adesione) RAPPRESENTANTE LEGALE O SOGGETTO VERSO IL QUALE L ADERENTE RISULTA FISCALMENTE A CARICO Cognome o Denominazione Sociale Nome Sesso (M/F) Data di nascita Comune/Città/Stato estero di nascita Res. Est. Codice Fiscale Partita Iva (se diversa dal codice fiscale) Indirizzo C.A.P. Città Prov. Stato numero il Tipo e numero documento Emesso da Luogo e data di rilascio Indirizzo di recapito (se diverso dalla residenza) C.A.P. Città Prov. Stato Luogo e data Firma CLAUSOLA ESPROMISSORIA Il/La sottoscritto/a _, DICHIARA di assumere ogni e qualsiasi obbligazione derivante dal contratto verso la Compagnia, la quale libera contestualmente l Aderente ai sensi e per gli effetti dell art C.C. Luogo e data Rappresentante legale SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DEL COLLOCAMENTO Cognome e nome del Soggetto incaricato del collocamento Il sottoscritto dichiara di aver provveduto all identificazione personale del Soggetto che effettua il versamento. Helvetia Vita S.p.A. dott. Bastia Fabio Firma del Soggetto incaricato del collocamento Numero modulo di adesione 94/HA/ HELVETIA AEQUA PIANO INDIVIDUALE PENSIONISTICO DI TIPO ASSICURATIVO - FONDO PENSIONE (iscritto all albo tenuto dalla COVIP con il n. 5079) SCHEDA DI RILEVAZIONE DATI DEL TERZO PAGATORE ALLEGATO B (da ritornare a Helvetia Vita S.p.A. unitamente al modulo di adesione) SOGGETTO TERZO CHE EFFETTUA IL VERSAMENTO PER CONTO DELL ADERENTE Cognome o Denominazione Sociale Nome Sesso (M/F) Data di nascita Comune/Città/Stato estero di nascita Res. Est. Codice Fiscale Partita Iva (se diversa dal codice fiscale) Indirizzo C.A.P. Città Prov. Stato numero il Tipo e numero documento Emesso da Luogo e data di rilascio Indirizzo di recapito (se diverso dalla residenza) C.A.P. Città Prov. Stato Luogo e data Firma SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DEL COLLOCAMENTO Cognome e nome del Soggetto incaricato del collocamento Il sottoscritto dichiara di aver provveduto all identificazione personale del Soggetto che effettua il versamento. Firma del Soggetto incaricato del collocamento TUTTE LE INFORMAZIONI SONO DA INDICARE SEMPRE ED OBBLIGATORIAMENTE. SI PREGA DI COMPILARE IL PRESENTE MODULO IN TUTTE LE SUE PARTI E DI RESTITUIRLO, UNITAMENTE AL MODULO DI ADESIONE AD HELVETIA VITA SPA. Mod. C-FI-AE-0 Ed. 03/2013 Pagina 5 di 6 Copia per Aderente

6 Informativa Privacy ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, "Codice in materia di protezione dei dati personali" (di seguito Codice) e in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: 1. Finalità del trattamento dei dati Il trattamento: a) è diretto all espletamento da parte delle Società delle finalità amministrativo contabili (attività di natura organizzativa, amministrativa, finanziaria e contabile), di conclusione, gestione ed esecuzione dei contratti e gestione e liquidazione sinistri attinenti esclusivamente all esercizio dell attività assicurativa e riassicurativa, a cui la Società è autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; b) qualora Lei presti il Suo consenso, può anche essere diretto all espletamento da parte delle Società di attività di marketing, elaborazione dati, ricerche di mercato, rilevazioni del grado di soddisfazione della clientela, analisi delle scelte assicurative, informazione e promozione commerciale dei prodotti assicurativi delle Società del Gruppo Helvetia. 2. Modalità di trattamento dei dati Il trattamento: a) è realizzato per mezzo delle operazioni o complessi di operazioni indicate all art. 4, comma 1, lett. a) del Codice: raccolta; registrazione, organizzazione; elaborazione, modificazione, raffronto, interconnessione, utilizzo, consultazione, comunicazione, conservazione, blocco, cancellazione, distruzione; b) è lecito, sicuro ed avviene secondo correttezza; c) è effettuato anche con l ausilio dei mezzi elettronici o comunque automatizzati; d) è svolto direttamente dall organizzazione del Titolare tramite dipendenti e collaboratori nominati incaricati o responsabili nell'ambito delle rispettive funzioni aziendali, e da soggetti esterni a tale organizzazione, facenti parte della catena assicurativa o da società di servizi, che potranno agire, a seconda dei casi, come titolari autonomi del trattamento o come responsabili esterni del trattamento. 3. Conferimento dei dati Ferma l autonomia personale dell interessato, il conferimento dei dati personali può essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); b) strettamente necessario allo svolgimento di attività di natura organizzativa, amministrativa, finanziaria e contabile, alla conclusione di nuovi rapporti, alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri; c) facoltativo ai fini dello svolgimento dell attività di marketing, elaborazione dati, ricerche di mercato, rilevazioni del grado di soddisfazione della clientela, analisi delle scelte assicurative, informazione e promozione commerciale nei confronti dell interessato stesso. 4. Rifiuto di conferimento dei dati L eventuale rifiuto da parte dell interessato di conferire i dati personali: a) nei casi di cui al punto 3, lett. a) e b), comporta l impossibilità di concludere/eseguire i relativi contratti di assicurazione o di gestire e liquidare i sinistri; b) nel caso di cui al punto 3, lett. c), non comporta alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, ma preclude la possibilità di svolgere attività commerciali descritte al punto 1, lett. b). 5. Comunicazione di dati I dati personali possono essere comunicati: a) per le finalità di cui al punto 1, lett. a) e per essere sottoposti a trattamenti aventi le medesime finalità o obbligatori per legge a: altri soggetti del settore assicurativo (assicuratori, coassicuratori e riassicuratori); intermediari di vendita (agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione come banche e SIM); fornitori terzi (legali, medici legali, periti e autofficine; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione, il pagamento dei sinistri ed il recupero dei crediti, nonché società di servizi informatici, di revisione contabile e certificazione del bilancio, di archiviazione o di imbustamento e/o smistamento della corrispondenza); organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo; IVASS, Ministero dello sviluppo economico, Consap, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Unità di Informazione Finanziaria, Casellario centrale infortuni, Dipartimento per i trasporti terrestri); b) per le finalità di cui al punto 1, lett. b), qualora Lei presti il Suo consenso, a società del Gruppo Helvetia o a società esterne di promozione e/o sviluppo commerciale; c) per quanto riguarda le informazioni relative alle operazioni ritenute sospette ai sensi dell'art. 41, comma 1, del D.lgs. 21 novembre 2007, n. 231, ad altri intermediari finanziari appartenenti al medesimo gruppo. 6. Diffusione e trasferimento dei dati all'estero I dati personali non sono soggetti a diffusione ma possono essere trasferiti verso paesi dell'unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all'unione Europea. 7. Titolare e Responsabile del trattamento Titolare del trattamento è Helvetia Vita S.p.A. (Società del Gruppo Helvetia), con s ede in Via G. B. Cassinis, Milano. Responsabile del trattamento è il Responsabile della Funzione Supporto Tecnico Vita pro tempore vigente, domiciliato per la carica presso la sopra indicata sede della Società. 8. Diritti dell interessato L art. 7 del Codice conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. L interessato ha la possibilità di opporsi, in ogni momento, al trattamento dei suoi dati personali a fini commerciali, pubblicitari e di marketing. Per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice e conoscere l'elenco completo dei Responsabili, si può rivolgere richiesta al Titolare o al Responsabile, mediante lettera raccomandata (Funzione Antiterrorismo Antiriciclaggio e Privacy via G.B. Cassinis, Milano), Telefax ( ) o posta elettronica (privacy@helvetia.it). Mod. C-FI-AE-0 Ed. 03/2013 Pagina 6 di 6 Copia per Aderente

7 La tua Assicurazione svizzera. ALLEGATO AL MODULO DI ADESIONE DI HELVETIA AEQUA ED. 03/2013 (Riservato agli Intermediari non meccanizzati) Aderente: N. Modulo Adesione: C-FI-AE-0/ Si prega di compilare obbligatoriamente le seguenti informazioni relative alle generalità dell Aderente. Da compilare in sostituzione della medesima sezione riportata nel Modulo di adesione. Tipologia Aderente: lavoratori dipendenti del settore privato lavoratori dipendenti del settore pubblico soci lavoratori di cooperative con rapporto di lavoro autonomo soci lavoratori di cooperative con rapporto di lavoro subordinato non lavoratori e soggetti fiscalmente a carico lavoratori autonomi e assimilati liberi professionisti altro Da compilare in aggiunta alle sezioni riportate nel Modulo di adesione. Titolo di studio: Nessuno Licenza elementare Licenza media inferiore Diploma professionale Diploma media superiore Diploma universitario/laurea triennale Laurea/laurea magistrale Specializzazione post-laurea Si informa inoltre l Aderente che ovunque sia richiamata la modalità di versamento RID la stessa deve intendersi sostituita dalla dicitura SEPA Direct Debit Core. Inoltre si ricordano le coordinate del conto corrente di Helvetia Aequa sul quale è possibile effettuare i versamenti dei contributi: IBAN IT77H , BIC BCITITMMXXX. Firma dell Aderente Mod. V/52 Ed. 03/2012 Helvetia Vita S.p.A. - Compagnia Italo Svizzera di Assicurazioni sulla Vita S.p.A. Sede Legale e Direzione Generale Via G. B. Cassinis, Milano Tel (20 linee) Fax Capitale Sociale int. Ver. Reg. Impr. di Milano Codice Fiscale e Partita IVA R.E.A. n Iscriz. Albo Imprese di Ass. n Iscriz. Albo Gruppi Ass. n. ord. 031 Società soggetta alla Direzione ed al Coordinamento della Helvetia Compagnia Svizzera d Assicurazioni SA, Rappresentanza Generale e Direzione per l Italia Società con unico Socio Impresa autorizzata con D.M. n del 2/11/87 pubbl. su G.U. n. 263 del 10/11/1987 Pagina 1 di 1